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5ik4护士篇胆道感染病人的护理

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胆道感染病人的护理

一、胆囊炎病人的护理

(一)病因

1.急性胆囊炎

(1)胆囊管梗阻

由于结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈,导致胆汁排出受阻,胆汁淤积,胆汁中的胆汁酸刺激胆囊黏膜而引起水肿、炎症、甚至坏死。另外,结石亦可直接损伤受压部位的胆囊黏膜引起炎症。

(2)细菌感染

细菌多来源于胃肠道,致病菌通过胆道逆行,直接蔓延或经血循环和淋巴途径入侵胆囊。

(3)多因素相互作用

如严重创伤、化学性刺激、肿瘤压迫等,亦可由结石以外的梗阻原因引起,如蛔虫、胆囊管扭曲等。

2.慢性胆囊炎

大多继发于急性胆囊炎,是急性胆囊炎反复发作的结果。

(二)临床表现

1.急性胆囊炎

(1)症状

1)腹痛:

多数病人有上腹部疼痛史,表现为右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作,疼痛可放射至右肩及右肩胛下。

2)消化道症状:

病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。

3)发热或中毒症状:

根据胆囊炎症反应程度的不同,病人可出现不同程度的体温升高和脉搏加速。

(2)体征

1)腹部压痛:

右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性。

2)黄疸:

10%~25%的病人可出现轻度黄疸,多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。

2.慢性胆囊炎

症状常不典型,主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史。

(三)辅助检查

1.急性胆囊炎

(1)实验室检查

血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高,部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。

(2)影像学检查

B超检查可显示胆囊增大,胆囊壁增厚,大部分病人可见胆囊内有结石光团。99mTc-EHIDA检查,急性胆囊炎时胆囊常不显影,但不作为常规检查。

2.慢性胆囊炎

B超检查显示胆囊壁增厚,胆囊腔缩小或萎缩,排空功能减退或消失,常伴胆囊结石。

(四)处理原则

主要为手术治疗。手术时机和手术方式取决于病人的病情。

1.非手术治疗

(1)诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人,在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症,待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。

(2)作为手术前准备的一部分。

(3)非手术治疗措施包括禁食和(或)、胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及全身支持,服用消炎利胆及解痉药物,其他还可以使用中草药,针刺疗法等。在非手术治疗期问若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。

2.手术治疗

(1)手术时机的选择急诊手术适应证:

1)发病在48~72h以内者。

2)经非手术治疗无效且病情持续加重者。

3)合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。其余病人可根据病人具体情况择期手术。

(2)手术方式的选择包括胆囊切除和胆囊造口术。

1)胆囊切除术:

根据病情选择开腹或腹腔镜行胆囊切除术。手术过程中遇下列情况应同时作胆总管切开探查加T管引流术:①病人有黄疸病史;②胆总管内扪及结石或术前B超提示肝总管、胆总管结石;③胆总管扩张,直径大于lcm者;④胆总管内抽出脓性胆汁或有胆色素沉淀者;⑤病人合并有慢性复发性胰腺炎者。

2)胆囊造口术:

目的是减压和引流胆汁。主要用于年老体弱,合并严重心、肺、肾等内脏器官功能障碍不能耐受手术的病人,或局部炎症水肿、粘连严重导致局部解剖不清者。待病情稳定、局部炎症消退后再根据病人情况决定是否行择期手术治疗。

(五)护理问题

1.疼痛

与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关。

2.有体液不足的危险

与不能进食和手术前后需要禁食有关。

3.潜在并发症

胆囊穿孔。

(六)护理措施

1.减轻或控制疼痛

根据疼痛的程度和性质,采取非药物或药物的方法止痛。

(1)卧床休息

协助病人采取舒适体位,指导其进行有节律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的目的。

(2)合理饮食

病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人,指导其清淡饮食,忌油腻食物;病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压,以减轻腹胀和腹痛。

(3)药物止痛

对诊断明确的剧烈疼痛者,可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药,以缓解疼痛。

(4)控制感染

遵医嘱及时合理应用抗菌药。通过控制胆囊炎症,减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。

2.维持体液平衡

在病人禁食期间,根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等,以维持水、电解质及酸碱平衡。

3.并发症的预防及护理

(1)加强观察

严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重,且范围扩大,出现压痛、反跳痛、肌紧张等,同时伴有寒战、高热的症状,提示胆囊穿孔或病情加重。

(2)减轻胆囊内压力

遵医嘱应用敏感抗菌药,以有效控制感染,减轻炎性渗出,达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。

(3)及时处理胆囊穿孔

一旦发生胆囊穿孔,应及时报告医师,并配合做好紧急手术的准备。

(七)健康教育

1.合理安排作息时问,劳逸结合,避免过度劳累及精神高度紧张。

2.低脂饮食,忌油腻食物,宜少量多餐,避免过饱。

3.非手术治疗及行胆囊造口术的病人,应遵医嘱服药,医院检查,以确定是否手术治疗和手术时机;年老体弱小能耐受手术的慢性胆囊炎病人,应严格限制油腻饮食,遵医嘱服用消炎利胆及解痉药物。若出现腹痛、发热和黄疽等症状时,应及时就诊。

二、急性梗阻性化脓性胆管炎

(一)病因

1.胆道梗阻

最常见的原因为胆道结石性梗阻。胆道发生梗阻时,胆盐不能进入肠道,易造成细菌移位。此外,胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等亦可引起胆道梗阻而导致急性化脓性炎症。

2.细菌感染

胆道内细菌大多来自胃肠道,其感染途径可经十二指肠逆行进入胆道,或小肠炎症时,细菌经门静脉系统人肝到达胆道引起感染。可以是单一菌种感染,也可是2种以上的菌种感染。

(二)临床表现

多数病人有胆道疾病及胆道手术史。本病发病急骤,病情进展迅速,除了具有急性胆管炎的Charcot三联症外,还有可出现Reynolds五联症。

Charcot三联症为腹痛、寒战高热、黄疸。Reynolds五联症为除Charcot三联症外再加休克和中枢神经系统受抑。

1.症状

(1)腹痛

病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛,可阵发性加重,并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异,肝内梗阻者疼痛较轻,肝外梗阻时症状明显。

(2)寒战、高热

体温呈持续升高达39~40℃或更高,呈弛张热热型。

(3)胃肠道症状

多数病人伴恶心、呕吐。

2.体征

(1)腹部压痛或腹膜刺激征

剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺徼征,可有肝大及肝区叩痛,可扪及肿大的胆囊。

(2)黄疸

多数病人可出现不同程度的黄疸,若仅为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。

(3)神志改变

主要表现为神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷,病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。

(4)休克表现呼吸急促、出冷汗、脉搏细速,可达次/min以上,血压在短时间内迅速下降,可出现全身发绀或皮下淤斑。

(三)辅助检查

1.实验室检查

血常规检查示白细胞计数升高,可超过20×/L,中性粒细胞比例明显升高,细胞质内可出现中毒颗粒。凝血酶原时间延长;血生化检查可见肝功能损害、电解质紊乱和尿素氮增高等;血气分析检查可提示血氧分压降低和代谢性酸中毒的表现。尿常规检查可发现蛋白及颗粒管型。

2.影像学检查

B超可显示肝和胆囊肿大,肝、内外胆管扩张及胆管内结石光团伴声影。必要时可行CT、ERCP、MRCP、PTC等检查,以了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等。

(四)治疗原则

紧急手术解除胆道梗阻并引流,尽早而有和效降低胆管内压力,积极控制感染和抢救病人生命。

1.非手术治疗

既是治疗手段,又是手术前准备。在严密观察下进行,主要措施包括:

(1)禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。

(2)抗休克治疗

补液扩容,恢复有效循环血量;及时应用肾上腺皮质激素,必要时使用血管活性药物;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

(3)抗感染治疗

联合应用足量、有效、广谱、并对肝、肾毒性小的抗菌药物。

(4)其他

包括吸氧、降温、支持治疗等,以保护重要内脏器官功能。

(5)引流

非手术方法进行胆管减压引流,如PTCD、经内镜鼻胆管引流术等。

在非手术治疗期间,若症状不能缓解或病情进一步加重,则应紧急手术治疗。

2.手术治疗

主要目的是解除梗阻、胆道减压,挽救病人生命。手术力求简单而有效。多采用胆总管切开减压加T管引流术。术中注意肝内胆管是否引流通畅,以防形成多发性肝脓肿。若病情无改善,应及时手术治疗。

(五)护理问题

1.体液不足

与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。

2.体温过高

与胆管梗阻并继发感染有关。

3.低效性呼吸型态

与感染中毒有关。

4.营养失调

低于机体需要量与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关。

5.潜在并发症

胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。

(六)护理措施(★★)

1.维持体液平衡

(1)加强观察

严密监护病人的生命体征和循环功能,如脉搏、血压、中心静脉压和每小时尿量等;及时准确记录出入水量,为补液提供可靠依据。

(2)补液扩容

对于休克病人应立即予以

1)迅速建立静脉输液通路,补液扩容,尽快恢复血容量;

2)遵医嘱及时给予肾上腺皮质激素,必要时应用血管活性药物,以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。

(3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

根据病情、中心静脉压、胃肠减压及每小时尿量等情况,确定补液的种类和输液量,合理安排输液的顺序和速度,维持水、电解质及酸碱平衡。

2.降低体温

(1)物理降温

根据病人体温升高的程度,采用温水擦浴、冰敷等物理方法,防止体温继续升高。

(2)药物降温

在物理降温的基础上,可根据病情遵医嘱通过口服、注射或其他途径给予药物降温。

(3)控制感染

遵医嘱联合应用足量有效的广谱抗菌药,以有效控制感染,使体温恢复正常。

3.维持有效呼吸

(1)加强观察

密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度;动态监测血氧饱和度的变化,定期进行动脉血气分析检查,以了解病人的呼吸功能状况。若病人呼吸急促、血氧饱和度下降、氧分压降低,提示病人呼吸功能受损。

(2)采取合适体位

协助病人卧床休息,以减少耗氧量。非休克病人取半卧位,使腹肌放松、膈肌下降,有助于改善呼吸和减轻疼痛;半卧位还可促使腹腔内炎性渗出物局限于盆腔,减轻中毒症状。休克病人应取头低足高位。

(3)禁食和胃肠减压

禁食可减少消化液的分泌,减轻腹部胀痛;通过胃肠减压,可吸出胃内容物,减少胃内积气和积液,从而达到减轻腹胀、避免膈肌抬高和改善呼吸功能的效果。

(4)解痉镇痛

对诊断明确的剧烈疼痛病人,可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药,减轻腹痛,有利于平稳呼吸,尤其是腹式呼吸。

(5)吸入氧气

根据病人呼吸的频率、节律、深浅度及血气分析情况选择给氧方式和确定氧气流量或浓度,如可通过鼻导管、面罩、呼吸机辅助等方法给氧,以维持病人正常的血氧饱和度及动脉血氧分压,改善缺氧症状,保证组织器官的氧气供给。

4.营养支持

(1)术前

不能进食或禁食及胃肠减压的病人,可从静脉补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质,以维持和改善营养状况。对凝血机制障碍的病人,遵医嘱予以维生素K1肌内注射。

(2)术后

在病人恢复进食前或进食量不足时,仍需从胃肠外途径补充营养素;当病人恢复进食后,应鼓励病人从清流质饮食逐步转为进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

5.并发症的顸防和护理

(1)加强观察

包括神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质,同时应注意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果的变化。若T管引流液呈血性,伴腹痛、发热等症状,应考虑胆道出血;若腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,应警惕胆漏的可能。

(2)加强腹壁切口、引流管和T管护理。

(3)加强支持治疗

病人发生胆瘘时,在观察并准确记录引流液的量、颜色的基础上,遵医嘱补充水、电解质及维生素,以维持水、电解质平衡;鼓励病人进食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食,防止因胆汁丢失影响消化吸收而造成营养障碍。

肝脏及胆道疾病的饮食原则主要为高热量、高蛋白、高维生素,以及低脂易消化食物,主要是因为脂类会加重肝脏及胆道代谢的负担。

(4)维护器官功能

一旦出现多器官功能障碍或衰竭的征象,应立即与医师联系,并配合医师采取相应的急救措施。

(七)健康教育

1.合理饮食

指导病人选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化的食物,避免肥胖;定时进餐可减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环,预防结石的形成。

2.自我监测

出现腹痛、发热、医院诊治。

3.T管护理

病人带T管出院时,应告知病人留置T管引流的目的,指导其进行自我护理:

(1)妥善固定引流管和放置引流袋,防止扭曲或受压。

(2)避免举重物或过度活动,以防管道脱出或胆汁逆流。

(3)沐浴时应采取淋浴的方式,并用塑料薄膜覆盖引流伤口处。

(4)引流管伤口每日换药一次,敷料被渗湿时,应及时更换,以防感染,伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护。

(5)每日同一时间更换引流袋,并记录引流液的量、颜色及性状。若引流管脱出、引流液异常或身体不适应及时就诊。

看完后请记得答题巩固额~~~~~









































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