四种评分标准对高脂血症性急性胰腺炎病情和
四种评分标准对高脂血症性急性胰腺炎病情和预后的评估作用作者：杨立新杜丽川刘欣陈婧郝建宇
文章来源：中华内科杂志,,55(09)
摘要1目的
探讨急性胰腺炎严重程度床旁指数(BISAP)、Ranson评分、改良CT严重指数(MCTSI)和急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)4种评分系统在高脂血症性急性胰腺炎(HLAP)病情和预后评估中的价值。
2方法
回顾性分析年8月至年7月例HLAP患者的临床资料，采用卡方检验和ROC曲线评估4种评分系统预测患者病情严重程度、并发症和死亡的价值。
3结果
BISAP评分≥3分、Ranson评分≥3分、APACHEⅡ评分≥8分及MCTSI评分≥4分者的中、重度急性胰腺炎发生率、并发症发生率、病死率均分别高于BISAP评分3分、Ranson评分3分、APACHEⅡ评分8分及MCTSI评分4分者，差异均有统计学意义(P值均0.05)。对病情严重程度的评估和预测方面，APACHEⅡ评分的敏感度(57%)和AUC值(0.)最大，BISAP评分的敏感度(54%)和AUC值(0.)次之。对并发症的评估和预测方面，MCTSI评分的敏感度(68%)和AUC值(0.)最大，Ranson评分的敏感度(57%)次之，BISAP评分的AUC值(0.)次之。对死亡的评估和预测方面，BISAP评分的AUC值(0.)最大，APACHEⅡ评分AUC值(0.)次之；在敏感度方面，APACHEⅡ评分和BISAP评分最高，均为89%。4结论
4种评分系统均可用于HLAP病情严重程度、并发症发生率和死亡的判断。与其他3种评分系统相比，BISAP在准确性上具有一定优势，且简便、易行，但总体预测准确性均有待于进一步提高。
近年来随着人们生活条件和生活方式的改变，高脂血症引起的急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)越来越多，目前已是仅次于胆源性之后的AP常见原因。一项北京地区—年例AP患者的资料显示，高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemicacutepancreatitis，HLAP)占10.36%[1]。徐海峰等[2]报道的一项江苏地区—年资料显示，HLAP在AP中占19.1%。与其他病因引起的AP相比，HLAP有自身的临床特点，且病情更为凶险，容易反复发作[3]。若能早期对HLAP严重程度进行准确评估，将有益于患者的个体化治疗，改善预后。目前常用的评估AP严重程度的评分系统包括急性胰腺炎严重程度床旁指数(bedsideindexforseverityinacutepancreatitis，BISAP)、Ranson评分、改良CT严重指数(modifiedCTseverityindex，MCTSI)和急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystemⅡ，APACHEⅡ)。本研究回顾性分析了例HLAP患者的临床资料，探讨上述4种评分系统在HLAP严重程度和预后评估中的价值。对象与方法1一般资料收集年8月至年7月首都医科医院收治的例HLAP患者，男例，女例，年龄14～85岁，平均44岁；中、重度AP共计92例(中度AP65例，重度AP27例)，轻度AP例；发生并发症28例(包括胰腺坏死、假性囊肿、胸腔积液等)；死亡9例。2评分标准和诊断标准AP的诊断参照中国急性胰腺炎诊治指南[4]。HLAP在符合上述标准基础上满足血清TG≥11.3mmol/L或TG为5.65～11.3mmol/L，血清为乳糜样，并排除引起AP的其他因素(如胆道结石、药物、感染等)[5,6]。根据患者入院24h内的资料进行BISAP评分和APACHEⅡ评分，根据48h内的资料进行Ranson评分，对症状出现后3d内行增强CT检查的患者行MCTSI评分，进而根据患者临床资料评估病情严重程度及预后。每项指标均选择最为异常的数据进行评分[7,8,9]。3统计学分析应用SPSS19.0统计学软件进行分析。采用卡方检验、Fisher′s确切概率法和ROC曲线评估4种评分系统预测患者AP病情严重程度、并发症和死亡的价值，并计算OR值、敏感度、特异度、阳性预测值、阳性似然比、Youden指数、曲线下面积(AUC)等。P0.05为差异有统计学意义。结果14种评分系统对HLAP患者病情严重程度、并发症及死亡的预测情况BISAP评分≥3分，Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分及MCTSI评分≥4分者的中、重度AP发生率、并发症发生率、病死率均分别高于BISAP评分3分、Ranson评分3分、APACHEⅡ评分8分及MCTSI4分者，差异均有统计学意义(P值均0.05)，见表1。表1
4种评分系统对高脂血症性急性胰腺炎患者病情严重程度、并发症及死亡评估的情况[例(%)]注：AP为急性胰腺炎；BISAP为急性胰腺炎严重程度床旁指数；APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分Ⅱ；MCTSI为改良CT严重指数24种评分系统预测准确性比较1.对病情严重程度(中、重度AP)的评估和预测
4种评分系统的敏感度、特异度、阳性预测值、阳性似然比、AUC等见表2、图1A。APACHEⅡ评分的敏感度(57%)和AUC值(0.)最高，BISAP评分的敏感度(54%)和AUC值(0.)次之。表2
4种评分系统对高脂血症性急性胰腺炎患者病情严重程度、并发症和死亡的评估准确性比较注：BISAP为急性胰腺炎严重程度床旁指数；APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分Ⅱ；MCTSI为改良CT严重指数；AP为急性胰腺炎；PPV为阳性预测值；PLR为阳性似然比图1
4种评分系统预测急性胰腺炎患者病情严重程度、并发症和死亡的ROC曲线 1A 预测患者病情严重程度(中、重度急性胰腺炎)的ROC曲线 1B 预测患者并发症的ROC曲线 1C 预测患者死亡的ROC曲线
注：BISAP为急性胰腺炎严重程度床旁指数；APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分Ⅱ；MCTSI为改良CT严重指数2．对并发症的评估和预测：
4种评分系统的敏感度、特异度、阳性预测值、阳性似然比、AUC等见表2、图1B。MCTSI评分的敏感度(68%)和AUC值(0.)最大，BISAP评分的AUC值(0.)次之，Ranson评分敏感度(57%)次之。3.对死亡的评估和预测：
4种评分系统的敏感度、特异度、阳性预测值、阳性似然比、AUC值等见表2、图1C。BISAP评分的AUC值(0.)最大，APACHEⅡ评分AUC值(0.)次之。在敏感度方面，APACHEⅡ评分和BISAP评分最高，均为89%。讨论与其他病因引起的AP不同，HLAP有以下特点：(1)易反复发作，血脂水平越高，AP复发的可能性越大，控制患者血TG5.65mmol/L可防止AP的进展；(2)TG水平常11.3mmol/L；(3)部分严重高甘油三酯血症患者由于乳糜颗粒沉积，可在肢体、臀部、背部看到黄色瘤，或眼底检查可见视网膜脂血症，由于脂肪沉积可造成肝脾肿大、脂肪肝等相关表现；(4)发病人群特征与其他病因所致AP不同，HLAP患者的发病年龄较小，未控制的糖尿病患者、肥胖、酗酒、妊娠、高脂血症家族史患者的HLAP发病风险较高[10,11]。研究显示，HLAP患者的重症发生率、器官功能不全、复发率和病死率均明显高于胆源性AP[3]。由于HLAP具有不同于其他原因AP的特点，且病情较重，反复发作。因此，如何在起病早期准确预测和评估病情显得尤为重要。但目前这方面的研究较少。一项例HLAP的研究显示，BISAP、Ranson、全身炎症反应综合征(SIRS)和MCTSI评分在预测重症AP、并发症、器官衰竭等预后方面具有一定的准确性(AUC波动在0.～0.)，但各有优缺点。另一项研究则显示，在HLAP患者，C反应蛋白在发病的第1、2、3、4、6天明显高于非高脂血症性AP，在预测严重程度方面优于非高脂血症性AP[12,13]。年Ranson等[7]通过筛选43项临床及生化指标发现有11项指标与AP严重程度相关。本研究显示Ranson评分在预测病情严重程度和死亡方面仅优于MCTSI评分，在预测并发症方面仅优于APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分是目前常用的评估AP严重程度的体系，包括急性生理指标、患者年龄和慢性健康指标3大部分。本研究显示，APACHEⅡ评分在预测病情严重程度和死亡方面均具有较高的准确性，但在预测并发症方面较差。增强CT是诊断胰腺坏死和胰周渗液的金标准[9]。本研究显示，MCTSI评分在预测并发症方面明显优于其他3种评分，而在预测病情严重程度和死亡方面则相对较差。Bollen等[14]的回顾性研究显示，7种CT评分与两种临床评分(APACHEⅡ、BISAP)的差异无统计学意义，不推荐入院时行CT检查评估严重程度，与本研究结果一致。BISAP评分系统的提出旨在制定一个既简单又准确的AP临床评分系统，它采用分类和回归树分析，将AP患者根据住院死亡的风险进行分类，最终确定了5个预测住院病死率的变量。研究通过来自所医院的例AP数据推导出该系统，通过来自所医院的例AP数据验证了这一新评分系统，并经过与传统的APACHEⅡ评分进行比较，证实了BISAP评分的有效性[8]。Singh等[15]通过前瞻性研究对例AP患者应用BISAP评分进行病死率和病情评估，结论与前者一致。Papachristou等[16]研究表明，与传统的评分系统(Ranson、APACHEⅡ、MCTSI)相比，BISAP评分的灵敏度及特异度不逊于传统评分。本研究显示，BISAP评分在评估和预测病情严重程度、并发症和死亡方面均具有较高的准确性。总体上，在对病情严重程度的评估和预测方面，APACHEⅡ评分的敏感度和AUC值最佳，其次是BISAP评分；在对并发症的评估和预测方面，MCTSI评分最佳，其次是BISAP评分；在对死亡的评估和预测方面，BISAP评分最佳，其次是APACHEⅡ评分。BISAP评分具有参数少、操作简便、易于实施的优点，在HLAP严重程度的早期评估中具有重要价值。Mounzer等[17]研究显示，目前的评分系统在预测AP器官衰竭方面潜力已达最大，联合应用各评分系统会更准确但临床使用不便。除非有新的预测评分系统出现，否则预测AP的准确性很难再提高。也许采用相对简便的评分系统再联合应用与HLAP严重程度关系密切的指标(如C反应蛋白、高密度脂蛋白等)能够提高诊断的准确性，是我们下一步研究的方向[12,18]。中华内科杂志
