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说完了不能随便补的低钠血症,再来看看难兄难弟,高钠血症。对比低钠血症,可以让我们理解更容易一些。

概念很简单,血钠升高,不同资料数据不同,一般建议用mmol/L为好。

理清思路低钠血症产生原因

1.水分摄入减少:口渴了,都会去找水喝。所以,一般都是昏迷患者,护理不到位,水分给的不够。

2.水分排出过多:

(1)肾脏外途径:各种你能想到的丢水的原因都可以,大汗淋漓,过度喘息,水样便等等。

(2)经肾脏丢失:主要就是利尿药的作用,还有就是尿崩症,包括中枢性和肾性的,这也是高钠血症中的难点,正如脑耗盐和SIADH在低钠血症中的地位一样,下面会单独介绍。

3.水进入细胞内:这一情况相对比较少,主要是抽搐,剧烈运动,以及乳酸酸中毒等。

4.血钠输入入过多:比如输高渗盐,或者碳酸氢钠过多,一般都是医源性的。

5.肾脏排钠减少:各种原因引起的肾功能不全即可造成。

6.特发性高钠血症:一般是口渴中暑功能障碍,或者精氨酸加压素AVP调节功能异常引起,机制不明。

上述原因中,1和2比较多见,其他的,除了特发性,相对治疗比较容易,而1和2是临床最常见的,让我们看看最常见的情况下,低钠血症的时候,最关心的两个问题,渗透压和血容量吧。

按照以前说过的渗透压计算方法,单单血钠两倍就超过mmol/L了,剩下的血钾,血糖,尿素氮,怎么也不会为0吧。所以,高钠血症的患者,基本都是高渗透压的病人;而高钠血症产生的原因,多见得都是以失水为原因,有时候也会有失钠,但是,失水多于失钠,所以,血容量都是下降的,这比低钠血症要简单一些。

但是,因为细胞外渗透压高,所以,水分从细胞内跑到了细胞外,也就导致了开始的时候,患者的血容量下降并不明显,晚期可以明显减少。

知道了患者的渗透压是高的,容量是少的,那么治疗,也就呼之欲出了,补血容量,稀释血液,降低渗透压即可。

明白了原因低钠应该这样补

建议记住用这个公式进行计算,从而大致做到心中有数。

水缺失量(L)=0.6*x体重(kg)x[(血钠测量值/血钠正常值)–1](女性把0.6换成0.5)

比如:一名体重70kg的男性患者,血钠mmol/L。那么,他的水缺失量为:0.6×70x[(/)–1]=42x[1.14–1]=42×0.14=5.88L

但是,并不是说,把大概12袋mL液体给患者输进去,而是有相应的基本原则可以遵循如下:

1.开始补充液体的时候,输注速度应与症状的严重程度相一致,然后根据患者的状况再决定后续补水速度;

2.如果患者的血流动力学状态不稳定(血压过低、体位性心动过速或显著心动过速),在血管内容量得到校正之前应输入生理盐水。在患者的血流动力学状态稳定之后,可输注5%葡萄糖溶液或0.45%NaCl溶液。

(0.45%NaCl溶液资料上可以查到用盐水和同等量的静脉注射用水配置,不过我从来没有用过。)

3.病情稳定的患者可经肠内途径补充水份(即经鼻胃管补水),这是非常重要的补充方法。不要怕麻烦,怕患者不接受,除非有消化道穿孔,急性胰腺炎等禁忌症,否则,肠内补充水分的效果是非常可靠的。

4.速度方面,如果高钠血症持续超过数小时,则血钠降低速度以1mmol/L/h为宜,如高钠血症持续较久或持续时间不明,建议以较慢的速率(0.5mmol/L/h)纠正血钠浓度。

5.如果血管内容量充足,极少数钠负荷过多患者可使用袢利尿剂增加钠的排泄。也就是我上面所说的除了1和2等情况以外的情况,要根据原发病,酌情使用。

6.还是那句话,如果病情非常危重,洪荒之力都不好用,别忘了,我们还有crrt。

尿崩症你需要特别注意的点

下面单独来说说高钠血症里特别需要注意的疾病:尿崩症,分为中枢性和肾性两种,前者是ADH分泌不足,后者是肾脏对ADH反应缺陷所引起的疾病。临床表现上,因为水分不能够被重吸收,更多的排出体外。

所以,患者会出现烦渴,多饮。水分更多的排出,自然,尿量增多,尿渗透压下降,尿比重降低。自然,最早的检验结果上,会给你一个高钠血症。

这两种尿崩症,都有特发和继发之分,不过,最重要的是,中枢性尿崩症患者,原因是ADH,或者AVP降低,而肾性尿崩症则不降低,我们可以可以利用血渗透压与尿渗透压的关系,如下图,以及进行禁水加压试验,更重要的,是测量血ADH或者,AVP的数值,来进行鉴别诊断。

在两者的鉴别诊断明确后,中枢性尿崩症的紧急治疗为补充5%葡萄糖溶液,如果效果不佳,或者病情危重,可静脉使用抗利尿激素或去氨加压素治疗,调整剂量直至有反应,而肾源性尿崩症的治疗包括口服所有必需液体,并应用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药、治疗基础病因或消除致病因素。

编辑:王妍

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