继续教育急性胰腺炎的分析研究
诱因除了胆石和饮酒外，急性胰腺炎的诱因还存在包括药物在内的其他因素。在过去，药物诱发急性胰腺炎的因素中，辛伐他汀被认为是Ia类药物。然而，近期一项美国综合卫生保健系统的例患者的回顾性研究发现，在去除年龄、性别、种族、胆石症、酒精依赖、吸烟和高甘油三脂血症等因素后，辛伐他汀独立诱发急性胰腺炎的风险很低（风险率0.29[95%可信区间（Cl）0.27-0.31]）。这项研究有一个显著的优点在于接受辛伐他汀治疗的患者更容易存在导致急性胰腺炎的其他危险因素，如胆石、饮酒和高甘油三脂血症。该研究发现，阿托伐他汀（早先认为是诱发急性胰腺炎的III类药物）也有类似情况。虽然早先的研究认为吸烟是酒精性急性胰腺炎发病的辅助因素，但目前的研究认为吸烟是急性胰腺炎的独立风险因素。近期的两篇Meta分析都得到这一结果，而且在Sun等的研究中还发现，吸烟与急性胰腺炎存在剂量依赖关系，每日吸烟增加10支，急性胰腺炎的危险因素增加40%（95%Cl：30-51%）。严重程度预测尽管近些年来，人们对很多用来预测急性胰腺炎的临床和实验室指标及积分系统进行了评估，但目前依然没有可广泛应用的标记物或积分系统。最近有学者报导了血清淀粉酶变化和BMI（CAB）积分，它是仿照入院24小时内血清淀粉酶和BMI指数百分比变化情况。在两个发现与验证队列研究中，与其他变量比较，多变量分析确认这个积分具有最高的预测持续的器官衰竭（修正的Marshall评分系统）ROC曲线下面积（0.79，95%可信区间0.71-0.87，和0.73，95%可信区间0.61-0.84）。然而，在发现队列中，重症急性胰腺炎的患者比例为21/，而在验证队列中的病例数为35/。此外，此系统的预测准确性并没有显示出比之前的系统显著增高。从最近和之前的急性胰腺炎严重性预测数据来看，最近的预测因子显示出到达了一个饱和点。大部分预测因子的正向预测值都较低，这可能是SAP发病率较低导致的结果。因此，除非新奇的分子或基因学标记物，或新奇的工具出现（类似于机器学习和高效的人工神经网络去分析多种数据的机器），对严重性的预测不优于抛硬币。营养治疗是急性胰腺炎治疗中一直讨论的话题。目前推荐早期经口营养以维持肠道粘膜的屏障功能，最近发表的一项系统性回顾研究重申了肠内营养在降低感染及死亡率的重要性。然而，最佳的肠内营养开始时间仍存在争议。最近的一项研究评估了急性胰腺炎早期（72小时内）与延迟肠内营养（72小时-7天）对临床结果的影响，医院病死率、住院时间、需要机械通气的患者数及感染的发生率均明显低于延迟组。PYTHON试验进一步评估了为防止感染的最佳的肠内营养时间。这是一个多中心研究，在该研究中将患者随机分成24小时内经鼻肠营养组（早期营养组）和72小时后开始经口饮食组，在后者分组中，如果经口营养不能耐受将会给予管饲营养（按需组），医院感染（25%and26%;P：0.87）或死亡率（11%and7%,P：0.33）并没有任何明显的差异。在合并高并发病风险的急性胰腺炎患者中，早期经鼻肠营养的效果与72小时后经口饮食在降低感染发生率和病死率方面也是相似的。治疗途径目前的指南建议，在疑似或确诊发生感染的胰腺坏死患者中，经皮或透壁的内窥镜引流都是其管理的一线选择。在超过95%的病人中，尽管经皮引流技术上存在可行性[34]，同时也使23%-50%的患者免于手术治疗，但尚未深入研究导致其失败的因素。荷兰胰腺炎研究小组研究了例急性胰腺患者炎(例经皮引流，17例内镜引流)，通过最近的前瞻性评估的因果分析中得出这些因素。利用多元回归分析，研究小组表明，放置导管引流的成功率降低与以下因素相关，男性[oddsratio(OR)?0.27;95%CI:0.09–0.55;P0.01]，多器官功能衰竭(OR?0.15;95%CI:0.04–0.62;P0.01)、胰腺坏死的比例(30/30–50/50%:OR?0.54;95%CI:0.30–0.96;P?0.03)、不均一积液(OR?0.21;95%CI:0.06–0.67;P0.01)。当把这四个因素整理成一个预测模型，发现AUROC0.76，这意味着这个模型是相当准确的，特别是针对小样本的预测。进行胆囊切除术的最佳时机是急性(胆汁性)胰腺炎管理方面的另一个经常讨论的问题。在住院期间，对于轻度胆汁性急性胰腺炎，目前指南建议行腹腔镜胆囊切除术。存在胰周积液时，胆囊切除术应延迟到积液被解决或持续存在超过6周以上(2c级的推荐，并有很强的认可)。这些建议主要基于队列研究。尽管PONCHO（一个随机对照平行优势试验）的完整结果很快会见分晓，但Borreca等最新的一项研究重申，延迟进行胆囊切除术有更高的导致急性胰腺炎复发的几率(OR10.28;P?0.02)。本研究的复发率为28.6%。此外,早期进行腹腔镜胆囊切除术的患者住院时间显著降低(9versus13days,P?0.)。在其他结果中，如干预时长、术中并发症、术后逗留时间和死亡率，没有观察到不同。目前随着对急性胰腺炎及其并发症的发病机制的了解越来越多，已经有了关于并发症的有效治疗方法，但目前仍没有对于原发疾病的任何特定的治疗。已经有实验研究针对腺泡内胰蛋白酶激活机制；但这些都不可能在临床工作中发生，因为除ERCP术后胰腺炎外，患者到达急诊室时这些早期事件已经发生。引发不良事件的主要因素是由复杂的相互作用的细胞因子导致的早期及持续性的全身炎症反应综合征。最近梅奥诊所的一个实验性研究评价了肿瘤坏死因子-α受体阻滞剂己酮可可碱在一项随机、双盲、安慰剂对照及随机分配的连续性预期SAP的病人中的作用。治疗组连续3天口服己酮可可碱，剂量为mg，每日三次，对照组予安慰剂。治疗组需要住院超过4天及需要入住ICU的患者更少。本试验样本量小（N?28）；然而，它开辟了一个评估抗炎剂在急性胰腺炎早期更精细治疗方式的疗效的途径。
摘编自：重症医学网站
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