AP最前沿急性胰腺炎患者包裹性坏死W
据SurgicalEndoscopy年5月报道，题为Theroleofendoscopictreatmentofpancreaticductdisruptioninpatientswithwalled-o?pancreaticnecrosis，作者：MateuszJagielski等。
”背景
急性坏死性胰腺炎可能会导致主胰管（MPD）的断裂，行内镜逆行性胰腺造影（ERP）可以发现坏死积聚部位有造影剂的泄露。主胰管的近远端可以参照十二指肠乳头，胰体尾部（胰尾和靠近胰尾的胰体部分）称为主胰管远端，胰头和部分胰体（靠近胰头的胰体部分）称为主胰管近端。胰管部分断裂时造影剂可以填充至断裂处的远端，而胰管完全断裂时造影剂会外渗，不能填充至主胰管的远端。
主胰管中断的内镜治疗包括内镜下括约肌切开术和支架置入术，目标是使胰腺分泌物经生理引流途径重新回到十二指肠。内镜广泛用于胰腺坏死的处理，但是目前关于内镜技术在急性坏死性胰腺炎并主胰管中断患者中的疗效仍不明确。我们中心自年始便开始对WON患者采取内镜治疗，并且为了评估主胰管的完整性以及进一步采取相关治疗，我们对所有胰腺坏死的患者采取ERP。这篇文章中，一共有名WON患者进行内镜治疗的数据，该研究目的是通过对WON患者行ERP检查，评估胰管完整性，并且进一步评价内镜治疗在WON患者并胰管中断中的作用。
材料与方法：
根据临床表现以及影像学检查结果选择是否进行内镜处理，其中主要是腹部增强CT和腹部核磁共振检查。WON的诊断基于年修订后的亚特兰大分类标准。当第一次使用内镜造了一个瘘口，发现从坏死积聚腔内吸出了液体（黑褐色流体和坏死碎片）时便证明了WON的诊断。自年以来，内镜超声发现坏死组织是确诊WON的补充检查。
排除标准：研究排除无临床症状的WON患者，有临床症状但是坏死腔壁与胃肠消化道壁距离超过15mm，以及ERP未发现主胰管和坏死腔之间相通的患者。同时研究还排除那些基于临床症状和影像学检查认为可以内镜处理，但事实上穿出的液体证明是假性囊肿而不是WON的患者。
经胃十二指肠多通道引流（MTGT）基于在胰腺坏死腔和胃肠道腔之间产生的多个透壁通道。经胃十二指肠单通道+多部位引流（SGTMD）是指通过单个瘘管进行广泛坏死的透壁引流。
被动经十二指肠乳头引流是指内镜下通过十二指肠乳头将支架插入胰管，主动经十二指肠乳头引流是指内镜下通过十二指肠乳头置入支架并且进行鼻胰管引流。WON内镜治疗成功的标准是临床症状消失，坏死物积聚消退或尺寸40mm。主胰管中断的内镜治疗的成功标准是内镜治疗开始24个月内WON患者主胰管外没有造影剂的外渗。胰腺液体积聚（PFCs）复发的标准是影像学检查发现积聚尺寸40mm，或者在随访中再次出现临床症状。WON长期治愈的标准是内镜下WON治疗成功，主胰管中断治疗成功以及PFCs不再复发。
研究人群：研究纳入从至年在波兰格但斯克医科大学消化内科共名行内镜治疗的有症状的WON患者。（男，62女，平均年龄52.35）。
内镜治疗方式的选择：我们中心自年开始进行WON内镜下引流，在至年期间，共名患者经过常规引流（无EUS引导），在至年期间，共名患者经过EUS引导下引流。我们中心的WON内镜引流技术（图1）具体细节在以往的文章中有详细说明。对所有的患者都尝试透壁引流，但是有一些有症状的WON患者，如果坏死腔壁和胃肠道壁之间的距离大于15mm不能透壁引流。对于未进行透壁引流的患者，如果ERP显示造影剂外渗至WON中则可进行经十二指肠乳头引流。一些WON患者在透壁引流没有完全消退并且ERP显示还有造影剂外渗时也可以选择经十二指肠乳头引流。内镜下坏死组织切除的标准包括虽然引流但临床症状一直不改善，胰腺坏死积聚的感染以及影像学发现大量坏死组织。
Diagram1
内镜流程：我们使用PentaxEDTK十二指肠镜和PentaxEGUTK超声内镜。内镜操作进行深镇静（哌替啶mg，地西泮10mg或米达唑仑5mg）。所有患者术前均使用抗生素，常规抗生素治疗持续2周。操作获得的标本进行微生物学检查和淀粉酶活性检测。
治疗是否有效：行常规经腹超声每7天监测WON尺寸，行腹部增强CT确定坏死积聚的完全消退。症状改善、坏死积聚完全消退，或者坏死积聚的直径40mm时则停止主动引流。在WON内镜治疗结束后，患者分别在3，6，12，24个月进行随访，主要是腹部增强CT，如果没有症状大约每2年定期复查。
内镜逆行性胰腺造影：我们中心所有的WON患者都尽量进行ERP，以评估主胰管的形态和完整性，并且尽量使用内镜治疗。针对MPD断裂，采取ES（内镜下括约肌切开）以及支架置入术，直到没有造影剂渗出便替换。
MPD断裂的类型：
MPD部分断裂指ERP下造影剂部分渗漏至坏死积聚区，但可同时填充断裂处的远端胰管。（图1）
图1A-D
完全主胰管中断指造影剂渗漏至胰管外而没有填充至主胰管远端（图2）。胰管中断综合征是指任何原因所导致胰腺的主胰管（可位于胰腺的任何部位）与消化道的连接中断（主胰管中断或是被阻断），从而使断端远侧部分仍具有分泌功能的胰腺组织分泌的胰液不能正常排入消化道（图3）。
图2
图3
主胰管中断患者的内镜干预方式：
ES:内镜下括约肌切开术
PTD1型：ES和胰腺支架置入（被动经十二指肠乳头引流），胰腺支架远端位于MPD的近端，靠近胰管中断处，但是没有经过MPD断裂处（图4A，5A）
PTD2型：ES和主胰管支架置入，支架远端位于主胰管的断裂处(图5B)。
PTD3型：ES和主胰管支架置入，支架远端位于主胰管中断处远端，对于MPD部分断裂的患者，支架穿过胰管中断处（图4B）。对于胰管完全断裂的患者，支架远端位于WON坏死腔内（图5C）。
图4A，B
图5A-C
结果
患者特点
患者的临床特点如表1所示，名WON患者行内镜治疗，其中57/（25.22%）诊断为慢性胰腺炎。名胰腺炎急性复发是酒精性，还有83名是非酒精性（61例胆源性，10例医源性，2例高脂性，10例特发性）。另外，共有12名患者没有完成内镜治疗，其中2名患者在内镜治疗期间死亡（一例心梗，一例出血），还有10名患者行手术治疗包括WON手术引流（其中3例由于胃肠穿孔，2例由于胃肠道出血，2例WON坏死腔穿孔，还有3例出现脓毒症症状）。
Table1
内镜处理的路径
/（88.05%）患者透壁路径（名经胃，36名经十二指肠），21名患者SGTMD路径，5名患者MTGT路径。24名患者行荧光镜引导下内镜坏死组织清除，41名患者行主动经十二指肠乳头引流，40名患者行PCD。
内镜处理的并发症
48/（21.24%）患者在WON内镜处理中出现并发症，其中有10名患者需要紧急手术处理。最常见的不良反应是胃肠道出血，发生率30/48。由于胃肠道出血，24名患者输注红细胞，3名患者接受肝十二指肠动脉假性动脉瘤的血管内栓塞术，2名患者接受手术治疗;1名患者因脾动脉假性动脉瘤出血而死亡。7/48患者出现透壁支架的移位，其中有4名支架移位至坏死腔内的患者，支架被成功移除；剩下3名患者，支架移位至胃肠道腔内。6/48患者诊断胃肠道穿孔，其中3名手术治疗，还有3名保守治疗。2/48患者出现胰腺坏死腔穿孔，行保守治疗；3/48患者内镜治疗时出现脓毒症，需要手术治疗。
WON的持续时间和有效性
一共/（94.69%）患者行WON内镜治疗成功，平均主动引流持续时间为24天。
内镜逆行性胰腺造影（ERP）
一共有/（90.27%）患者行ERP，其中85名患者WON首次内镜处理行ERP检查，剩下名患者在内镜处理开始19天后行ERP检查。在所有行ERP检查的患者中，名初次尝试成功，19名患者第二次尝试成功，7名患者第三次尝试成功，2名患者第四次尝试成功。
有22/（9.73%）患者尝试ERP不成功，其中12名患者没有完成内镜治疗，10名患者PD导管置入失败（8名由于十二指肠形态发生改变，管腔压迫；2名由于十二指肠溃疡导致无法辨认十二指肠乳头）。这22名没有行ERP检查的患者，内镜处理的疗效明显比名行ERP检查的患者疗效差，WON内镜治疗成功率（81.82%vs95.1%，p0.03），PFCs再发率升高（50vs.9.31%,p0.01），WON长期治愈率降低（20vs.80.2%，p0.01）。
在/（90.27%）行ERP的WON患者中，一共有/（81.37%）患者出现MPD断裂，MPD部分和完全断裂的发生率分别是(50.49%)和63(30.89%)。有17/（8.33%）患者，造影剂仅仅充满胰管破裂处，而没有胰管外的造影剂外渗。有21//（10.29%）患者ERP显示MPD正常。基于影像学检查，一共52名患者诊断DDS（28名患者MPD完全中断，8名患者仅胰管中断处充满造影剂，而没有外渗，16名患者无法进行ERP）。
名MPD断裂的患者均进行内镜处理，有12个患者无法置入支架，仅仅行内镜下括约肌切开(MS)（3个胰管部分断裂，9个胰管完全断裂）。在其余名患者中，均行MPD支架置入术。
在MPD部分中断的患者中，15名患者行1型干预，85名患者行3型干预。在MPD完全断裂的患者中，19名患者行1型干预，13名患者行2型干预，22名患者行3型干预。
支架置入的平均时间.9天，MPD断裂的内镜治愈成功率是/（85.71%），12名患者仍在进行内镜处理，还有11名患者由于PFCs需要手术治疗。
内镜处理WON患者伴MPD断裂的具体结果见Table2，3，4，5，6。
Table2
Table3
Table4
Table5
Table6
此外，研究还检测了WON患者坏死腔中的淀粉酶水平。名MPD断裂（ERP显示造影剂流出胰管外）的患者和38名无MPD断裂的患者淀粉酶水平分别为[vs.7U/L，p0.01]。结果见Diagram2。
Diagram2
内镜逆行性胰腺造影的并发症
有6/（2.94%）出现ERP并发症，其中4名出现括约肌切开术后的出血，还有2名出现导管内支架破裂。
WON的长期治愈率
/（94.69%）患者在后续随访中发现WON内镜治疗成功。平均随访时间是56个月，有9名患者没有完成后续的随访，12名患者仍需要内镜处理MPD断裂。共名患者内镜处理后没有再发PFCs，并且随访也未发现相关症状。31名患者有再发PFCs，其中11名患者进行手术处理，还有20名再次进行内镜处理。/（80.53%）患者WON长期治愈成功。
讨论
目前关于胰管支架置入在WON患者的作用并不明确。本研究发现急性坏死性胰腺炎中出现胰管中断使用内镜处理是内镜处理WON的重要内容之一。支架置入是治疗MPD断裂的有效方法之一，可以很大程度上改善WON的长期预后，Trevinoetal.等也得出了类似的结论，即内镜下透壁引流时置入支架可以改善内镜治疗的疗效。然而Hookeyetal.等并没有发现类似的结论，甚至还发现两者联合（透壁引流+支架置入）PFCs复发率更高。Hookeyetal提出假设，支架置入影响透壁瘘管的通畅和成熟，从而限制了PFCs的消退。Yangetal等再次证实了这一假设，作者认为通过胰管内置入支架恢复胰液的正常路径（流出至十二指肠）并不能改善胰腺假性囊肿透壁引流的疗效，并且对于长期预后可能有负面作用。但是上面提到的那些研究，首先，它们的研究对象大多数为胰腺假性囊肿患者，WON患者仅占0~20%；其次，他们没有根据坏死积聚类型区分内镜处理的疗效，因此很难跟本研究结果比较。就我们所知，本研究是第一个研究支架置入疗效的研究，同时有如此多的WON患者。
本研究发现WON患者大多数出现胰腺断裂，MPD部分断裂相较于完全断裂更常见一点，而内镜治疗胰腺部分断裂相较于完全断裂来说更有效。尽管内镜治疗MPD完全断裂效果不佳，但我们认为还是应该行MPD支架置入，并且我们研究发现MPD完全断裂的患者内镜治疗成功率达74.58%。过去多项研究发现支架置入仅仅对于MPD部分断裂效果明显，而对于MPD完全断裂的患者没有类似的治疗效果。但是我们的研究发现对MPD完全断裂的患者行1型支架置入可以改善WON内镜处理的长期疗效。MPD完全断裂行支架置入的类型不能影响WON内镜治疗的初始疗效，也不能影响MPD断裂治疗的效果。而在MPD部分断裂的患者中，3型支架置入可以改善胰管中断内镜处理的疗效以及WON内镜治疗的长期预后。本研究未发现支架置入的类型与胰腺坏死进行内镜治疗是否成功有关。
本研究的主要局限之处包括：缺乏随机分组，是一个回顾性研究，并且研究的人群来自于同一个网站的固定人群。虽然是单中心研究，但是它的优点是所有内镜操作均由一个内镜医生完成。
结论
总之，本研究通过大量患者证实急性坏死性胰腺炎病程中行MPD支架置入是WON进行内镜治疗的一个重要内容之一。被动经十二指肠乳头引流是治疗胰管中断的一个有效措施，可以大大改善WON患者内镜治疗的长期预后。
中华胰腺病杂志
