佝偻病如何诊疗莫把问题复杂化
很多儿科医生和我有同感，近年来在繁忙的日常临床工作中，越来越多的儿童家长问及如何选择名目繁多的维生素AD或鱼肝油制剂。下边是笔者（医者）和儿童家长（患者）关于此话题的常见对话。
作者
医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏
来源
医学界儿科频道
患者：
我孩子1岁了，朋友推荐补鱼肝油对身体好，医生您看看我孩子需要补吗？孩子最近总爱啼哭，特别是夜间，睡不稳、总闹人。
医者：
孩子的体格检查结果显示，身高体重可以，心肺运动功能均好。有点肋缘外翻，以及孩子的闹人，这些都可能是佝偻病的表现之一，提示孩子需要补充维生素AD制剂。这个您也不要紧张，大多数孩子都需要补充，目前推荐预防佝偻病的措施是：足月儿生后2周即开始补充维生素ADIU／日，至2-3岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量；一般可不加服钙剂。孩子已1岁了，为何不注意预防呢？
患者：
也听说要预防的，但也有朋友说是药三分毒，不让我们给孩子吃药，让我们给孩子吃这些保健品，你看，我们有很多种保健品呢，大多还是外国品牌呢，但孩子有时吃了又吐，有时又听朋友说这些保健品吃多了也不好，所以，我们又停掉了。
医者：
医院的有执业资质的儿保或儿科医生开药准字的维生素AD呢？这是个老药了，一般都很便宜的。
患者：
孩子出生后有医生给开过，当时吃了也没啥反应，后来有朋友说孩子没病吃啥药呀？要预防就吃点保健品，就买了这个朋友的保健品。孩子吃了不舒服，另一个朋友就说这个不好，他的好，就又买了他的保健品。还有朋友电话推荐、送上门的保健品，结果，孩子也没吃进多少，还是得了佝偻病。
医者：
得了佝偻病也不用紧张，这是儿童常见病，积极正规治疗不会影响孩子的。不要把简单问题想复杂了，药准字的儿童型维生素AD制剂，如果是合格产品就应该是安全的，按照儿童用药规范使用即可。至于说到毒性，如果成分相同，药准字与保健品是一样的，比较而言，药准字因要求高、检验监督多，应该更安全。
患者：
现在，我们还怎么办呢？
医者：
从现在开始，您就简单点，遵医嘱，先治疗量，再预防量，坚持到孩子2-3岁。不需花太多钱买药，若用的好，孩子抵抗力也会好点。
一
佝偻病的病因
佝偻病，全称是营养性维生素D缺乏性佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足导致钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。婴幼儿，特别是小婴儿，生长快、户外活动少，是发生营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。发病原因：
1．围生期维生素D不足
母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足。
2．日照不足
因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。
3．生长速度快
如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足，易发生营养性维生素D缺乏性佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。
4．食物中补充维生素D不足
因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。
5．疾病影响
胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1，25—(OH)2D生成不足而引起佝偻病。
6.长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25—OHD加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。
二
佝偻病的临床表现
1.总体来说，本病见于婴幼儿，特别3月以下的小婴儿
主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现不同。佝偻病的骨骼改变常在维生素缺乏一段时间后出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。
2.初期（早期）
多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25—(OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。
3.活动期（激期）
早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。6个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7——8个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看)，头围也较正常增大。“方盒样”头应与前额宽大的头型区别。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7—10肋骨最明显，称佝偻病串珠(rachiticrosary)；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟(Harrisongroove)。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。
4.恢复期
以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1——2月降至正常水平。治疗2—3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘2mmspan=""，逐渐恢复正常。
5.后遗症期
多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。近年来，因大家防治意识和措施的加强，此期已少见。目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50ug——ug(IU——0IU)，或1，25—(OH)2D30．5ug——2．0ug，一月后改预防量IU／日。
三
佝偻病的治疗
1.一般治疗注意加强营养，及时添加其它食物，坚持每日户外活动。如果膳食中钙摄人不足，应补充适当钙剂。
2.常规剂量AD制剂-IU／日，口服。症状改善后1个月改为预防量后IU／日。
3.大剂量维生素AD制剂应有严格的适应症，必须明确的是，大剂量维生素AD与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且采用大剂量治疗佝偻病的方法缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU——30万IU一次，三个月后改为IU／日预防量。治疗一个月后应复查，如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别。
四
佝偻病的预防
1.围生期
孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物。为了满足生后一段时间生长发育的需要，妊娠后期适量补充维生素D(IU／日)有益于胎儿贮存充足维生素D。
2.婴幼儿期
预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。生后2——3周后即可让婴儿坚持户外活动，冬季也要注意保证每日1——2小时户外活动时间。有研究显示，每周让母乳喂养的婴儿户外活动2小时，可仅暴露面部和手部。
3.早产儿、低出生体重儿、双胎儿
生后2周开始补充维生素ADIU／日，3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素ADIU／日，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂。
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