ERCP术
内镜下逆行胰胆管造影术{ERCP术}，是何方神圣呢？首先，让我们来了解什么是内镜检查/手术：内镜检查术这种医疗操作，是将一根头端带摄像头的、被称作内镜的柔软的器械伸入人体内某些部位，比如消化道(胃肠道)内。
医师使用内镜检查来观察患者体内的情况，并且可能会采用各种内镜下操作，而根据检查部位的不同，内镜下检查/手术分为多种类型，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。用于检查和治疗胰管或胆管树、胆管内的特定病症。这种手术能帮助医生对您的医疗诊治做出重要的判断。ERCP作为一种治疗性操作，适用于：有症状的、CT、磁共振扫描、超声或X光检查发现有异常以及生化检验结果提示有异常的患者。在胰管这块儿：为了缓解疼痛，ERCP术最常用于获取组织、移除结石以及有症状的时候进行积液引流；因为慢性胰腺炎的疼痛原因可能是：胰管结石梗阻、狭窄、感染或者积液压迫等在胆管这块：ERCP术常用于移除胆管结石以及桥接胆管内良性或恶性的梗阻；当然ERCP还用于治疗狭窄、感染，比如胆管炎、以及胆囊切除等外科术后胆漏等情况，以及通过活检钳抓取或细胞刷刷取细胞组织。在我国，通常ERCP是作为院内手术进行。一旦医生拿到您所有的病史资料、制定好治疗计划，并确定有必要做ERCP时，医生会和您讨论ERCP术的风险、好处和替代的治疗方案等。患者将可能经历的ERCP流程是：1·知情同意书您会被要求签署一份知情同意书，确认您了解了手术的风险和益处。
2·ERCP术前准备非常重要！上消化道必须排空，ERCP术前8小时不能进食和饮水。术前及术后，药物使用有一些限制；特别是针对有高血压、糖尿病、以及使用血液稀释剂的患者或存在凝血功能异常的患者。
3·十二指肠乳头插管导丝和导管通过乳头开口插入，结合X光机扫描、导丝和导管注射造影剂，判定病变所在的位置。4·括约肌切开术：如果识别出结石在胰腺或胆管树内，可以通过切开乳头内括约肌的肌肉来取石，这就是括约肌切开术。
5·取石术：使用取石网篮或气囊拖拽和清扫胆管，将结石拖出胆管、进入十二指肠。清理出来的结石可随粪便安全地排出人体。如果发现梗阻或可疑组织，可以取适量样本组织并送病理科检查。6·胰管支架术：置入当胰腺积液形成、或者有结石或狭窄的时候，可以植入一个塑料支架来桥接梗阻的胰管或对积液进行引流。一旦梗阻桥接成功，引流便可重回正常。
7：胆管支架置入术：当肿瘤导致胆管梗阻并需要引流的时候，如果是恶性疾病，则可以植入金属支架；如果梗阻性质良恶性不明，则可以植入塑料支架来桥接梗阻的胆管、恢复引流到十二指肠。根据不同的病情，可能还会涉及更多的治疗。ERCP术是一类高级别内镜手术，需要由充分受训且经验丰富的医师来执行。随着内镜操作技术水平的提高，规范化操作的加强，ERCP术后并发症逐渐减少、症状逐渐减轻、发现越为及时，ERCP术已成为相对安全、并发症较少的治疗技术。
尽管如此，严重的术后并发症仍可使患者陷入内科治疗或进一步外科手术治疗，延长住院时间，加重经济负担，甚至威胁生命。因此，防治ERCP术后并发症仍是值得警惕的严重问题。
随着技术的发展，ERCP术作为治疗胰胆管系统疾病技术（内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、鼻胰/鼻胆管引流术、内镜下支架植入术）已经广泛应用于临床。ERCP术单纯用于诊断已较少，磁共振胰胆管造影、CT、超声等影像技术已替代大部分ERCP对胰胆管系统疾病的诊断功能，但对一些特殊病例、疑难病例以及磁共振胰胆管造影不能清楚显示的病变（如胰管分支、轻度狭窄、微小结石等），仍需ERCP诊断。ERCP可应用于胰胆管取石，切除胆道肿瘤、胰腺囊肿等，以及通畅由各种原因引起的胰胆管狭窄或梗阻等。与外科手术相比，ERCP术具有创伤小、恢复快、花费少等优点，尤适于高龄以及有手术禁忌证患者，已成为胰胆管疾病的重要治疗手段。
ERCP术后急性胰腺炎的特点与对策，ERCP术后胰腺炎（PEP）是指ERCP术后患者出现剧烈腹痛，并伴有背痛、恶心（或伴呕吐）、轻微发热等胰腺炎相关临床症状，且血清、尿液淀粉酶升高。PEP是ERCP术后最常见的并发症，相关文献报道的发生率差异很大。1%~40%，大多数前瞻性研究报道的发生率为1%~7%，主要与初始治疗的内镜中心医疗水平有关。机械刺激为发病主因引发PEP的原因较为复杂，以患者本身胰胆管解剖学情况和术中机械刺激为最主要因素。胆管和胰管均开口于十二指肠乳头，通常两者在十二指肠壶腹部就已汇合在一起。分别开口于十二指肠乳头的情况较为少见，即使分别开口，也在同一解剖结构上，非常接近。因此，胰胆疾病常容易相互影响。术中引发PEP的机械刺激包括以下几点：ERCP操作过程中因插管困难而多次插管易造成Oddi括约肌痉挛和乳头水肿；反复进入胰管，造成胰管水肿、胰管黏膜损伤；胰腺深插管导致胰管和壶腹部损伤。以上乳头、胰管损伤最终导致胰液引流不畅，发生胰腺炎。胰管注入对比剂损伤腺泡容易出现胰腺炎症。注射次数增加、高压注射等都会增加PEP风险。由于胰、胆管解剖学的相关性，胆源性胰腺炎也较常见，如胆管结石未取尽、结石移位压迫胰管而引发胰腺炎，常可通过ERCP术取出胆管中结石而治愈。此外，胆管切开、扩张等操作均可导致胰管受损，引发PEP。邻近胰管切口处电刀刺激、热灼伤、压力传导等可引起胰管开口及周围组织水肿，胰液流出受阻引发PEP。
患者术后血清或尿液淀粉酶一过性升高属机体正常反应，如患者无疼痛、感染、发热，仅血清或尿液淀粉酶一过性增高但幅度不大，多可以缓慢恢复正常水平，属于正常表现，不需要任何处理，可进食。较为严重者可静脉注射治疗抗胰腺炎药物，包括生长抑素、酶类抑制剂，或进一步外科手术，通常可恢复。
ERCP术其它相关并发症的防治：1）穿孔：ERCP诊断及乳头切开、扩张，取石等操作过程中均可能引发十二指肠、胆管等穿孔。一些早期能发现的轻微穿孔，可在内镜下进行保守治疗：内镜下置放内引流管和（或）鼻胆管引流，用钛夹钳夹穿孔，禁食水的同时静脉注射营养液和抗生素，严重者需及时外科手术。2）出血：ERCP取石术需切开十二指肠乳头，此操作常引发出血。胰胆管扩张、置入支架等操作也可发生损伤性出血。一般情况下，可在内镜下止血，对内镜无法控制的活动性大出血者应及时外科手术止血。3）感染：ERCP手术创面小，切开部分为黏膜，抗感染能力强，因此ERCP手术切开引起的局部感染较少。但ERCP术置入胆道支架治疗胆道梗阻后，支架堵塞可引发胆道感染。此外，造影剂也可引入细菌，引发胰胆管感染。如有感染，术后应预防性使用抗生素治疗。若胰胆管感染较重，需及时置管引流，再次行ERCP术或外科手术取出支架等，但手术风险加大。
其他并发症包括肝脓肿形成、气胸/纵隔积气、十二指肠憩室穿孔、十二指肠血肿、门静脉气栓等，临床操作时应引起注意。
目前我国应用ERCP术诊疗胰胆疾病技术发展迅速，已达到国际先进水平。医院普外科已开展ERCP术近千例，积累了丰富的经验，今后将进一步普及推广ERCP术的应用、规范操作流程、加大操作人员细节的培训，更好的为患者服务！
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