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专家解读2013版急性胰腺炎诊治指南解

年美国胃肠病学会曾制定了“急性胰腺炎(AP)实践指南”,时隔7年,年美国胃肠病学会再次发布了“新版急性胰腺炎诊治指南”,现就该指南的结论、证据及新旧版指南的差异进行简要解读。

病因与版指南相比,新指南对病因的寻找作了更为详细和具体的阐述,强调所有的AP患者应行腹部超声检查(强烈推荐,低质量证据)。对酒精性胰腺炎的定义是,既往有饮酒史5年以上且每日摄入酒精在50g以上的胰腺炎患者。高甘油三酯血症性胰腺炎的定义:血清甘油三酯>26mmol/L的胰腺炎患者,(有条件的推荐,中等质量证据)。新指南认为,急性特发性胰腺炎患者的内镜检查应限制使用,这是因为目前内镜检查确定病因的风险和获益尚不清楚,特发性胰腺炎患者应转给专业诊疗中心以明确病因。

病情评估新指南采用了亚特兰大分类标准,将AP的严重程度分为3级:轻度AP、中度AP和重度AP。版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评分作为早期预测重度AP的标准,但新指南未推荐任何一个评分系统来预测AP严重程度,认为这些评分系统的价值有限,也不推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对于评估为高风险或有器官功能衰竭的患者,应尽可能收入重症监护室或抢救室(强烈推荐,低质量证据)。

诊断关于AP的诊断标准,新版指南在第3个标准(腹部影像学特征)中增加了MRI和超声影像,而版只要求有AP特征性的CT表现,因临床上造影剂过敏、肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI检查。版指南不推荐对AP患者常规行增强CT检查,仅对诊断不清或临床治疗无改善的患者,在发病48~72h后行增强CT扫描和/或MRI检查(强烈推荐,低质量证据)。

早期处理新指南推荐所有患者应积极补液(液体复苏),除非患者存在心血管和/或肾脏合并症。与年版指南相比,新指南对于早期处理更强调积极补液,且推荐乳酸钠林格液进行液体复苏。

ERCP应用新指南推荐AP合并急性胆管炎的患者入院后24h内应接受ERCP(强烈推荐,中等质量证据),并建议无胆道梗阻证据的患者大部分不需行ERCP(强烈推荐,低质量证据)。对于没有胆管炎和/或黄疸,但高度怀疑胆总管结石的患者,应行MRCP或EUS检查,不推荐ERCP用于诊断(有条件的推荐,低质量证据)。对于可能发生ERCP术后胰腺炎的高危患者,术中可置入胰管支架,术后直肠给予非甾体类抗炎药栓剂,以降低发生严重术后胰腺炎的风险(有条件的推荐,中等质量证据)。与版指南相比,新指南严格限制了诊断性ERCP的应用,明确了治疗性ERCP的指征及时间。

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