专家解析急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺的一种炎症性疾病，其临床特征为腹痛和血液中的胰酶水平升高。急性胰腺炎的发病机制尚未完全了解。然而，已知多种疾病都可诱发该病(对该关联的确定程度各不相同)。
在美国，75%的病例都是由胆石和长期酗酒引起的。而在我国，大部分胰腺炎由胆石引起。毫无疑问，胰腺炎的病因会越来越多地被发现，随着对该病的进一步了解，诊断为“特发性”胰腺炎的病例数则会逐渐减少。
▍病因
①胆道疾病：胆石症、胆道感染是其主要病因，约占50%~60%；微小结石容易导致急性胰腺炎；
②酒精：促进胰液分泌，产生活性氧，激发炎症反应，约占3%~9%；
③胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等；
④十二指肠降段疾病：溃疡、憩室炎；
⑤手术和创伤：包括ERCP；
⑥代谢障碍：高脂血症约占20%~39%，高钙血症；
⑦药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类；
⑧感染：继发于病毒或衣原体感染；
⑨其他：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰腺炎，多数是微小结石导致。
▍分类
根据亚特兰大分类标准，急性胰腺炎可分为两大类：
①急性间质水肿性胰腺炎：此型胰腺炎的特点为胰腺实质和胰周组织的急性炎症，但无可识别的组织坏死。
②急性坏死性胰腺炎：此型胰腺炎以与胰腺实质坏死和/或胰周组织坏死相关的炎症为特点。
根据疾病的严重程度，急性胰腺炎可分为如下几类：
①轻度急性胰腺炎：特点为无器官功能衰竭以及局部或全身并发症。
②中度急性胰腺炎：特点为无器官功能衰竭或是有一过性器官功能衰竭(48小时)和/或局部并发症。
③重度急性胰腺炎：特点为累及一个或多个脏器的持续性器官功能衰竭(48小时)。
▍临床表现
大部分急性胰腺炎患者都会有急性发作的持续性剧烈上腹痛。一些患者的疼痛可能会出现在右上腹，局限于左侧的情况则罕见。在胆石性胰腺炎患者中，疼痛定位清楚、发作迅速，在10~20分钟内达到最大强度。相比之下，对因遗传性病因、代谢性病因或酒精引起的胰腺炎患者来说，疼痛发作可能不太迅速，且疼痛定位不清。
在大约50%的患者中，疼痛会放射至背部。疼痛持续数小时至数日不等，可能通过端坐或前倾而得到部分缓解。大约90%的患者有相关的恶心和呕吐，这些症状可能持续数小时。重症急性胰腺炎患者可能会因继发于胰腺炎的膈膜炎、胸腔积液或成人呼吸窘迫综合征而引起呼吸困难。
5%~10%的急性重症胰腺炎患者可能有无痛病症和无法解释的低血压(如术后和危重患者、透析患者、有机磷中毒和军团病)。
▍体格检查
体格检查结果随急性胰腺炎的严重程度不同而异。轻度急性胰腺炎患者触诊时上腹正中可能仅有轻微压痛。相比之下，重症胰腺炎患者在触诊时上腹部可能有明显压痛，或者弥漫性全腹痛。
患者可能会因继发于炎症的肠梗阻而导致腹胀和肠鸣音减弱。
患者可能因胆总管结石或胰头水肿导致的阻塞性黄疸而引发巩膜黄染。重症胰腺炎患者可能出现发热、呼吸急促、低氧血症和低血压。有3%的急性胰腺炎患者在脐周(Cullen征)或沿着胁腹部(GreyTurner征）。可能会观察到有瘀斑。
这些检查结果(尽管是非特异性的)表明在胰腺坏死的情况下存在腹膜后出血。在罕见的病例中，患者可能会出现皮下结节性脂肪坏死或脂膜炎。
这些病灶是具有压痛感的红色结节，常出现于肢体远端，但也可能出现在别处。患者身上也可能有提示其他潜在病因的发现。例如，酒精性胰腺炎患者可能有肝肿大，高脂血症性胰腺炎患者可能有黄瘤，以及流行性腮腺炎患者有腮腺肿。
▍辅助检查
①淀粉酶：起病12小时内升高，48小时后下降，持续3-5天；唾液腺也可以产生淀粉酶，注意鉴别。
②脂肪酶：起病24-72小时开始升高，持续7-10天，敏感性、特异性高于淀粉酶。
两种胰酶超过正常值3倍，才可诊断急性胰腺炎；其高低水平与病情无明确相关性。
在急性胰腺炎时，粒细胞和巨噬细胞的激活会导致许多细胞因子和炎症介质的释放。急性胰腺炎和C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)和多形核白细胞(polymorphonuclear,PMN)弹性酶的升高相关。48小时时CRP水平超过mg/dL与重症胰腺炎相关。
急性胰腺炎患者的腹部超声检查可见胰腺呈弥漫性肿大，低回声。可能见有胆囊或胆管内的胆石。胰周积液在腹部超声检查下显示为无回声的积液区。在胰腺坏死的情况下，这些积液可能会有内部回声。然而，在部分急性胰腺炎患者中，肠梗阻导致的肠道气体会妨碍对胰腺或胆管的评估。
急性胰腺炎在腹部增强CT扫描中的表现包括胰腺局灶性或弥漫性增大，以及静脉注射造影剂后不均一增强。
采用脂肪抑制的MRT1加权像上可见急性胰腺炎患者的胰腺呈弥漫性或局灶性增大，并且胰腺的边缘可能是模糊的。因为胰腺水肿，所以胰腺实质的信号强度在T1加权像上相对于肝脏可能为低信号，而在T2加权像上则为高信号。
▍治疗
急性胰腺炎患者的初始治疗包括液体复苏、疼痛控制、营养支持的支持性治疗。
液体补充量需求应在入院最初6小时内以及随后的24~48小时频繁地重新评估。液体复苏的速度应根据临床评估、血细胞比容和血尿素氮值来进行调整。
持续监测包括血氧饱和度在内的生命体征，并进行辅助供氧以使动脉血氧饱和度维持在95%以上。应该每小时测量尿量并调整补液速度以维持尿量（大于0.5~1mL/(kg·h)）。最初48~72小时应频繁监测电解质，尤其是对采取积极液体复苏的患者。
轻度胰腺炎患者通常仅给予静脉补液治疗就能控制，因为病情会很快恢复，患者可在1周内重新经口进食。
中度胰腺炎患者通常需要营养支持，重度胰腺炎患者几乎均需要营养支持，因为这些患者在5~7日内不太可能重新经口进食。鼻空肠置管营养(使用要素或半要素配方)优于全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。
无论急性胰腺炎的类型(间质性或坏死性)及严重程度(轻度、中度或重度)如何，均不推荐在急性胰腺炎患者中预防性应用抗生素。
急性胰腺炎的局部并发症包括急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)。
虽然胰腺炎发病后4周内就可能会出现急性胰周积液(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC)和急性坏死物积聚，但胰腺假性囊肿和WON通常出现在急性胰腺炎发病4周后。
如胆总管结石、胰腺分裂、胆囊结石、胰管狭窄、慢性胰腺炎、肿瘤等，可择期行微创或手术治疗。由于胰腺炎导致水肿使胆囊难以剥离，因此胆囊切除术应在患者出院休养1-3月后进行。
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