临床动态我院外二科成功救治1例极危重
7月我科室成功救治1例极危重胆源性感染性休克病人。患者以“右上腹疼痛3天，嗜睡2天”之代诉入院，患者已查肝功能ALT.3U/L,AST.3U/L,AKPU/L,GGTU/L，总胆红素.75umol/l，直接胆红素72.43umol/l；尿素氮8.3，肌酐umol/l，血淀粉酶.2U/L,尿淀粉酶.1U/L,血常规：白细胞9.65*10^9/L,中性细胞比例90%，血红蛋白g/L，红细胞压积29.1%，血小板12*10^9/L，已查MRCP（见图一，图二）：1.胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作。2.胆总管扩张，胆总管结石（多发），胆总管末端增厚。医院以“急性胰腺炎”之诊断给予抗炎对症治疗后，患者腹痛无明显缓解，且出现失语、精神差、黄疸、寒战高热39.5℃等症状。患者入院阳性查体：T38.6℃R25次/分P次/分BP70/50mmHg四肢厥冷，意识嗜睡，言语不利，双侧巩膜黄染，上腹压痛阳性，右上腹肌紧张，局部反跳痛。头颅CT未见明显器质性改变。入院诊断：1.感染性休克2.胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎3.胆囊结石并急性化脓性胆囊炎4.急性腹膜炎5.急性胆源性胰腺炎6.梗阻性黄疸7.多器官功能不全：急性肝功能衰竭肝性脑病急性肾功能损伤8.原发性血小板减少症9.低钾低钙血症
患者病情极危重，胆管、胆囊均有致命性的感染，随时危及生命，已合并脑、肝、肾等多器官功能障碍，对术中麻醉、术后恢复均有严重影响。因患者罹患原发性血小板减少症，加之严重感染，血小板极低（12*10^9/L），凝血功能差。而血小板血源难寻，短时间内无法补充血小板。如果急诊手术，术中术后出现大出血风险极大；但如果不及时手术，感染性休克无法纠正，随时有生命危险。科室牛钢主任与王博林副主任研究病情后向患者告知病情及手术风险后，最后在患者家属的信任与同意下，我们决定急诊行ERCP（逆行胰胆管造影）+LC（腹腔镜胆囊切除术）手术，尽我们最大的努力争取最后一丝救治机会。在手术方式的制定上，我们遵从“快速、有效、安全”的原则，首先行ERCP手术迅速解决胆总管梗阻、放置鼻胆管引流感染的胆汁，如果术中病情稳定，可考虑行胆总管取石治疗，如果有机会再考虑行LC。
晚上12点，手术顺利完成。术中情况：全麻下，进十二指肠镜至十二指肠降段，见乳头旁两0.5cm大小憩室（见图四），乳头周围水肿明显，颗粒型开口。小心插管、造影即见肝外胆管扩张并下段大量结石（见图三），0.3-1.0cm大小,为减少出血，未行乳头切开（EST），仅行乳头扩张术（EPBD），取石网篮、取石球囊取出大量结石（见图五），胆管通畅后，放置ENBD管。术中操作仔细，出血不多。患者一般情况稳定，为了能彻底解除感染源，逆转感染性休克，我们同期再行LC手术切除已经严重化脓的胆囊，手术顺利。术后5天造影见胆管通畅无残留结石（见图六），拔除ENBD管，术后10天无管无线状态痊愈出院。
在患者家属充满感激的送来锦旗、感谢信的时候，我们也为能成功守护美丽生命而欣慰，同时感慨新技术为驱除病魔带来的坚强力量。ERCP(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)逆行胰胆管造影术，一门最早作为胰胆管造影的诊断技术，近年来因MRI的不断发展，逐渐被MRCP代替后，现已经发展为胆道、胰腺疾病的手术治疗方式，从40余年前德国、日本多位专家开始研究与临床实施ERCP+ERBD、ERCP+EST、ERCP+ENBD等治疗开始，现在已是一项成熟、可靠、高效的手术治疗技术。近年来随着内外专业的发展、治疗领域的不断拓展。如今黏膜医生（内镜医生）与浆膜医生（腔镜医生）已不分彼此，而且更加紧密的合作。外科医生掌握内镜技术的优势已被明显的证实。本例病人如果行传统胆道探查、取石、T管引流术，术中腹壁伤口出血、解剖胆管出血及术后T管相关并发症均是不可预知的危险因素。而ERCP治疗胆总管结石并急性胆管炎，不开刀、零伤口，快速解决梗阻，在取石基础上甚至能根治结石形成的原因----胆道狭窄、乳头括约肌狭窄等，术后一改过往保留6周以上T管的长期治疗，术后3-5天即可拔出鼻胆管，患者10天左右无管状态出院。ERCP特别适合老年胆胰病人的治疗，如果患者配合度好，甚至可在无麻醉状态下进行。
我科室目前已成功开展ERCP手术44例，无1例并发症，胆总管结石取尽率%，出院无管率%，其中单纯ERCP16例，ERCP+LC同期手术（双镜联合）28例。患者平均年龄63.8岁，其中70岁以上危重病人16例，术后平均住院日11.8天。这充分体现了ERCP手术在高龄、高危病人治疗上高效、安全的特点。
随着微创理念及外科损伤控制理论的深入，ERCP已成为很多胆胰疾病特别是急性胆管炎、胆道结石、无手术指证的胆道梗阻、胆源性胰腺炎、胰腺结石的首选治疗方法，同时联合腹腔镜及胆道镜可微创解决大多数胆胰疾病，为更多胆胰疾病患者带来有效的治疗。
（外二科李亚斌）
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