肝胆胰外科二组胰腺炎专业组系列报道五
近日，肝胆胰外科二组胰腺炎专业组成功治愈3例妊娠合并急性胰腺炎（acutepancreatitisinpregnancy，APIP）病例。第1例为31岁经产妇，孕38周发病，为重症胰腺炎，胎死宫内。因胰周脓肿及腹腔脓肿入我科治疗，给予超声引导下留置引流管，同时持续灌注冲洗脓腔，目前患者进食良好，复查腹部CT脓肿已经明显缩小。第2例为24岁初产妇，妊娠36周以急性肾功能衰竭起病，剖腹产1名医院转入我院，因胆囊结石、胰腺包裹性积液入我科，给予肠内外营养、中西医结合药物治疗联合外科微创化治疗胰周积液等手段，患者恢复良好，拔除引流管出院，考虑患者体质弱，择期行胆囊切除术。第3例为33岁初产妇，孕34周，因胆囊结石导致的胆源性胰腺炎而入院，属于轻度胰腺炎，给予禁食和补液治疗，血、尿淀粉酶恢复正常，目前已进全流食，因胎儿尚未足月，出院保胎待产，择期行胆囊切除术。APIP并不多见，但它具有发病急、并发症多、病死率高的特点，国内报道死亡率高达30%左右，从而对母婴均有极大的危害，有报道孕妇的死亡率达20%，而胎儿的死亡率达10%-20%。它主要的发病机制是急性胰腺炎对子宫的刺激，子宫异常收缩，使得胎儿宫内缺血缺氧，易造成死胎。而且妊娠合并急性胰腺炎时易引发血容量下降而致休克，从而使胎盘的血流量迅速降低。有专家报道妊娠合并急性胰腺炎在孕早、中、晚及产后的发病率分别为19%,26%,53%和2%。可见孕晚期的发病率最高，而本报道3个病例均为孕晚期发病。
APIP发病原因主要包括胆道系统结石导致胰液引流不畅，从而增加胰管压力诱发胰腺炎；妊娠期高脂血症，这是由于妊娠期雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素及胰岛素等各种激素水平变化对机体有不同程度的影响，物质代谢可发生多种变化，而使血清甘油三酯升高。甘油三酯在胰腺中被胎盘解毒分解，产生过量的游离脂肪酸，可对毛细血管和腺泡细胞具有高度毒性，同时血液黏稠度增加和游离的血中脂肪颗粒均可引起静脉血管栓塞导致胰腺微循环障碍，如胰腺小动脉和微循环的急性脂肪栓塞，而成为急性胰腺炎的诱发因素。此外，由于子宫增大、妊娠以及屏气因素使腹内压升高，再加上此期高蛋白、高脂肪饮食使胰管内压升高以及妊娠内分泌的影响，可使胰腺腺泡分泌增多，这样可能使周围组织充血、水肿、渗出，从而导致胰腺炎，而体内的高代谢状态，高蛋白、高脂肪饮食使肝、胆、胰负荷明显增加而致胰管内压升高。且由于后期肠道吸收脂肪酸的能力增强，使胰腺后脂肪增多，也可能是胰腺发生坏死继发感染和形成脓肿的原因之一。
APIP治疗上多采用保守疗法，禁食水、胃肠减压，保护胃黏膜，维持血容量，提高血浆胶体渗透压，治疗中除应注意循环容量外，还应考虑及早应用全肠外营养来满足母体及胎儿对营养的需求。如无效则行手术治疗和及时终止妊娠，挽救孕妇的生命，但在治疗中应充分根据病人本身情况和胎儿的生长状况应用不同的治疗方法。对于妊娠中期的胆源性胰腺炎病人，急性胰腺炎症状控制后可考虑手术治疗；妊娠晚期急性胰腺炎应给予保守治疗，尽量争取在分娩后行手术治疗；对于妊娠晚期病人，孕妇病情较重，例如合并休克,ARDS和MODS等，如预计胎儿出生后可以存活，应作准备后立即终止妊娠。
肝胆胰外科二组在刘亚辉教授的带领下，自成立胰腺炎专业组2个月以来，收治了大量的重症胰腺炎患者，也正因为专业组化治疗模式，纪柏主治医师积累了丰富的治疗经验，更有利于患者的个体化治疗，让每一个患者得到快速的康复，专业组还与院内兄弟科室，例如ICU科、肝胆胰内科密切协作，使我院的重症胰腺炎诊治水平达到省内一流、国内领先。
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