急性胰腺炎诊疗干货大分享内科or外科
急性胰腺炎是一种急性、重症、预后恶劣的疾病，尤其是重症急性胰腺炎，其死亡率为10%～20%，是多学科一直要攻克的堡垒。而急性胰腺炎的治疗模式，也从过去的内外科之争，发展到如今公认的多学科协作模式。
在年11月30日至12月1日，江西省的“胰带一路——急性胰腺炎多学科（MDT）专家论坛”在江西南昌顺利召开。通过多学科协作模式平台的搭建，多领域的专家聚集在一起，包括消化内镜、外科、重症医学科、急诊、影像甚至营养科的医生，围绕急性胰腺炎这一疾病，畅谈各自观点，碰撞出很多火花。同时会议还邀请到德国和美国从事胰腺炎基础、临床研究的医生，展开东西方的对话。在这次会议中，形成了一些未来可能的胰腺炎研究方向，对中国胰腺炎的诊疗发展将起到积极的推动作用。
本次大会主席医院吕农华教授，在致开幕词时深切表示了“与我国从事胰腺炎研究的同道们共同努力，走出一条中国人治疗重症胰腺炎的道路”的决心。
下面，就请我们跟随吕农华教授在论坛中的分享，学习医院急性胰腺炎的诊疗经验。
”吕农华教授访谈视频
医院急性胰腺炎
MDT诊治模式介绍
医院的胰腺炎治疗历史已有三十多年，近十年，为了进一步提高重症急性胰腺炎的抢救成功率，医院建立了“以消化内科为主导，多学科协作，一体化诊治，全程管理”的急性胰腺炎诊疗模式。所谓的一体化全程管理，就是无论患者就诊的第一科室是急诊还是门诊，只要确诊为胰腺炎，都统一收治到消化科，病程中影像科、外科、营养科、药学部、重症医学科、呼吸科、中医科等学科参与讨论，制定方案，形成多学科协同攻关。消化科的胰腺亚专业设有含32张病床的胰腺病房和12张病床的胰腺重症监护室。轻症胰腺炎无器官功能障碍的患者收治在胰腺病房；重症胰腺炎伴器官功能障碍的患者收治在胰腺ICU，在复苏成功，器官功能恢复后，从胰腺ICU转到胰腺病房。如患者病情经MDT讨论，需要进行外科手术治疗时，患者从胰腺ICU直接进入外科手术室，手术完成后送回到胰腺ICU，直到患者康复从消化科胰腺病区出院。
通过急性胰腺炎MDT诊疗模式的实践，医院重症急性胰腺炎的死亡率明显下降，由—年的19%，下降到如今的8%以下，且胰腺炎患者的收治量在年达多例，其中中度重症和重症的占50%～60%。所以，一体化全程管理的模式应该是急性胰腺炎治疗的最佳模式。
以消化科为主导的急性胰腺炎的
治疗有哪些特色？
特色一：早期的内科综合治疗急性胰腺炎的治疗应重视在早期采取积极的各种内科处理措施，尤其是重症急性胰腺炎。
关于液体复苏、器官支持其实不管是哪个科收治的患者，在24小时之内的液体复苏都是至关重要的。只有早期把患者液体复苏做好，才能够对患者器官的维护以及减少后期并发症起到关键作用.
关于病因的去除胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎最常见的病因。但是随着我们生活水平的改变，高甘油三酯血症胰腺炎也在逐年增多。根据医院消化科的急性胰腺炎数据库显示，—年的高甘油三酯血症胰腺炎比例为14%，但—年该比例增加到20%，仅年这一年就占27%，因此，高甘油三酯血症胰腺炎在发病因素中应引起重视。
及时去除急性胰腺炎病因对缩短病程、减少后期并发症有重要意义，对于这两个主要的病因的处理，医院的做法是：
（1）急性胆源性胰腺炎。对于胆源性胰腺炎尤其是伴有胆总管梗阻或化脓性胆管炎的胰腺炎患者，过去的紧急胆道减压方式为外科手术，胆管切开；现在可以通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术，行乳头肌切开取石或者放鼻胆管引流，做到微创的胆道减压。如果患者病情允许，可行胆管取石并放置鼻胆引流管，如果患者病情不允许，可在ICU内患者床旁放置鼻胆管，在最短的时间内减少胆道压力，消除病因，对缓解病情和缩短病程有明显作用。医院消化科年行ERCP多例，其中胆源性胰腺炎行ERCP胆管取石和引流的达20%上。
（2）急性高甘油三酯血症胰腺炎。这类患者往往体型肥胖，腹壁脂肪肥厚，胰腺及胰周坏死严重，若不能及时消除病因，重症化会很明显。血液滤过可以把血液里的有害物质，尤其是高脂物质清除掉，可以防止患者重症化。也可以进行低分子肝素钠联合胰岛素的药物降脂治疗。经过医院的临床RCT研究证实，血液滤过的紧急降脂作用比低分子肝素钠联合胰岛素的药物降脂作用快，但是3日内的降脂目标（5mmol/L以下）二者都可以达到，而且在临床预后上二者没有区别。医院，对于高甘油三酯血症胰腺炎患者，如果没有条件做血液滤过，用低分子肝素钠联合胰岛素的紧急降脂方案还是非常方便、有效和可行的。
肠功能障碍的防治和肠内营养的实施急性胰腺炎合并脏器功障碍主要涉及三大器官：呼吸、循环和肾脏。但除了这三大器官外，肠道功能障碍要引起重视。重症急性胰腺炎患者肠壁高度水肿，肠蠕动减弱，肠麻痹，肠功能障碍。根据《年版急性胰腺炎亚特兰大国际共识》和急诊医学肠功能障碍的评分标准，对医院急性胰腺炎数据库中伴脏器功能障碍的数据进行分析后，结果显示呼吸衰竭的发生率排第一位，肠功能衰竭排第二位，之后分别是是肾功能衰竭和循坏衰竭。因此，医院消化科制定了将维护肠功能、防止肠功能障碍放在重要位置的治疗原则。建立了大黄、芒硝“立体式、全方位的给药方法”。即患者入院后，通过口服或鼻胃管、鼻空肠管途径给中药——大黄/大黄+芒硝；芒硝外敷腹部和大黄水灌肠，以达到促进肠蠕动和排便的目标。经过这样的处理，如果患者每天能排便3～4次，就可以实施下一步的肠内营养。
关于肠内营养，提倡能肠内营养就不肠外营养，我国共识指出于48小时内实施肠内营养是合适与安全的时机，可以维护肠屏障功能，减少肠源性感染。开始实施肠内营养时可先通过鼻空肠管给予温开水、盐水或甘露醇，进一步促进肠道运动。然后用微量泵小剂量慢速的给加温、稀释的肠内营养混悬液，从滋养型的营养过渡到全能量的营养。有效地实施早期肠内营养的关键在于前期液体的复苏、病因的去除及肠蠕动的恢复等措施到位。而肠内营养的成功实施是预防后期感染和减少并发症的重要手段。
抗生素的合理使用国际指南不提倡抗生素的预防性使用，但是胆源性胰腺炎常常合并胆道感染，就可以使用抗生素预防。对于高甘油三酯血症胰腺炎，只有当预测到患者可能会出现坏死性感染时，才考虑使用抗生素。临床的评判指标为患者有突发高烧、腹痛、白细胞升高、降钙素原升高等感染迹象，影像学上显示胰腺坏死区出现气泡征。急性胰腺炎的抗生素治疗最好有病原学支持，在没有病原学支持的时候，可以先使用广谱抗生素，之后再根据病原学指标（包括血液、腹腔液）来调整抗生素的应用。
特色二：后期感染的内镜微创治疗胰腺炎的早期死亡原因主要是器官衰竭，第二个死亡高峰是后期的感染，尤其是胰腺包裹性坏死合并感染，后者已成为胰腺炎患者死亡的重要原因。
关于感染性胰腺坏死的处理，传统的方法为外科手术，现在绝大部分是通过微创清创。微创清创的方法和途径众多，但都是应用腔镜进行坏死组织的引流和清创，以减少创伤。目前提倡的是升阶梯微创清创的方法。
当胰腺包裹性坏死的病灶靠近胃后壁，可在超声内镜引导下经胃穿刺，置入金属支架或双猪尾支架进行引流，如果病灶仅为囊液或脓液，无坏死组织，引流结束后包裹性坏死腔就会慢慢闭合；若病灶含固体坏死组织，在引流之后，可通过金属支架，直接利用消化内镜进行清创。医院的一项对比经胃内镜清创和经皮穿刺置管引流术（PCD）+外科清创（每组13例）的RCT研究显示，前者在减少并发症方面优于后者，可以减少肠瘘和新发糖尿病的发生。所以，对于靠近胃后壁的坏死组织行经胃内镜清创，效果优于外科手术清创。
当胰腺包裹性坏死的病灶靠近皮肤，可采取经皮穿刺引流和内镜清创。医院进行的一项对比经皮内镜清创（15例）和外科手术清创（13例）的RCT研究显示，经皮内镜清创的主要并发症和总病死率比外科手术更低，术后新发器官衰竭率也更低，且在ICU的住院天数缩短。
如果将经皮内镜清创和经胃内镜清创进行比较，医院的研究显示经胃要优于经皮，因为超声内镜引导下的经胃穿刺可以避开血管，出血的机会相对较少。因此，对于既可经胃也可经皮引流清创的病灶，我们推荐首选经胃穿刺引流清创。
“医院急性胰腺炎MDT团队
医院消化科胰腺亚专业组
”大鱼赞赏
