急性胰腺炎诊治指南2014解读
作者：杨明/王春友转摘中外科杂志
四、急性胰腺炎全身和局部并发症本次修订增加了对全身并发症的描述。SIRS引发全身毛细血管渗漏综合征导致MODS甚至MOF是中重症急性胰腺炎及重症急性胰腺炎的典型病理过程，认识这一过程对指导临床治疗意义重大。同时强调早期识别和处理腹腔间室综合征对降低病死率的重要意义。器官功能衰竭的评估采用了改良的Marshall评分系统，这一系统简单易行，易于客观地对疾病的严重程度进行评估，已被国际多个中心应用。
现代影像学技术特别是多层螺旋CT大大提高了胰腺坏死和病变的辨识精度，因而国际急性胰腺炎分类工作组对以往无法区分的积液进行了分类描述。如将出血、脂肪和（或）组织坏死归为非液体的积聚。根据有无坏死，将病程4周以内的积液分为急性胰周液体积聚（acutpripancraticfluidcollction，APFC）和急性坏死性液体积聚（acutncroticcollction，ANC）。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死。区分上述各类型积液的意义在于指导临床个体化治疗，比如APFC是微创PCD引流的指征。本次修订保持与上述定义一致，删除了“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念。
五、急性胰腺炎早期治疗病因治疗是预防急性胰腺炎复发的必要手段，但显然不是急性期治疗的重点。对于胆源性急性胰腺炎，虽然提及多种外科方法，但即使是内镜微创治疗也一定要恰当掌握其适应证，多数患者可延期处理。中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎病程早期，胰外脏器损害的严重性及其在临床治疗的重要性远远超出胰腺病变本身。SIRS导致的SCL会使机体出现严重的液体分布异常和容量复苏过程中的液体正平衡即液体扣押现象，成为重症急性胰腺炎早期基础治疗的重点[8]。器官功能衰竭的治疗需要多学科的综合参与，本外科指南未作详细描述。感染的综合防治对降低病死率具有突出的意义，分阶段的营养支持治疗可显著降低坏死感染的发生率，是防治感染的重要一环。预防性应用抗生素尚存争议，但依据我国国情，本次修订对于易感人群建议使用抗生素治疗。
六、手术治疗时机和指征20世纪80年代和90年代，“延迟”手术原则改善了坏死性急性胰腺炎的手术疗效。年Mir等[9]采用随机对照研究证明，延迟手术对降低病死率有优势，从而基本明确手术干预时机的问题。另一项系统分析11篇文献、例患者资料的文章中指出，手术越早、病死率越高[10]。坏死合并感染是手术指征，无菌性坏死原则上不手术治疗。当怀疑或证实坏死感染，如一般情况尚稳定，在观察的同时给予抗生素保守治疗也是可行的方案。胰腺坏死组织清除应尽量避免随意性和“计划性”多次手术。多次清创性切除尚未充分液化、与正常组织分界不清的失活组织会增加术后出血、消化道瘘等并发症的发生率。因此，需要充分评估、密切观察和耐心等待。量化评估患者的一般情况、营养状态、发病时机等综合因素，对手术决策具有明确的指导意义[11]。
七、开放坏死组织清除与微创手术治疗最近国内外发表了一系列采用微创技术治疗坏死性急性胰腺炎的报道。如PCD、微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术[12]、经皮穿刺引流必要时后续腹膜后入路行微创坏死组织清除术即微创递进法（Stp-up）[13]、经胃、经腹腔等途径微创坏死组织清除等。由于多数需要外科干预患者的坏死组织涉及胰腺、胰周、腹膜后及左右结肠旁沟等多处，而微创对面积大、病灶多的患者实施坏死灶清除和引流常难达到理想的效果，多次微创清创多点引流又增加了发生并发症的危险。因此，微创治疗选择病例时对坏死物的范围、液化状态要充分予以考虑。微创治疗适用于：（1）局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积液；（2）腹膜后单腔坏死且范围不大；（3）坏死液化充分或合并感染的腹膜后脓肿。年Rodriguz等[14]报道感染者开放手术的病死率为15％，无菌坏死者已降至4.4％，该报道认为传统开放手术（经腹腔或经腹膜后）仍是有效的手术方式。国内外大的胰腺专科中心开放性坏死组织清除单次手术成功率在80％以上，且并发症发生率及病死率低。综合而言，微创术式与开放手术并不矛盾，充分发挥各自的优势，合理选择适应证，从现有研究来看，采用互补原则综合应用两种方式则是最合理的策略。
结语近年来，多个国家或医学团体对急性胰腺炎指南进行了更新与修订，这与近年来急性胰腺炎研究进展有关，特别是大量的临床研究为指南的修订提供了一系列新的证据。我国尚缺乏有关急性胰腺炎的随机对照试验结果，因而本次修订暂未标注证据级别与推荐等级。本次修订原则上与国际上急性胰腺炎相关的重要共识与指南保持一致，同时根据国内的经验保持了中国特色。
[8]王春友,赵玉沛.重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读[J].中华外科杂志,,51(3):-.
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