每日医例EPT胰管支架联合LC治疗
感谢医院普外科孙韶龙主任医师主诉右上腹疼痛24小时病史患者24小时前出现右上腹痛，无寒战高热，伴恶心呕吐，无后背部放射痛，医院就诊，彩超提示胆囊结石，胆囊炎，为求进一步治疗来我院，门诊以“胆囊结石，胆囊炎”为诊断收入院。病来患者睡眠饮食可，尿色发黄，大便正常。查体腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹压痛明显，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音存在。辅查超声检查：胆囊大小约6.1x2.4cm，壁厚约0.3cm，囊内见多个强回声团，较大者直径约0.9cm，声影(+)，移动(+)。胰腺轮廓模糊，胰腺头、体厚度分别为2.4cm、2.6cm，回声粗糙，主胰管直径约0.1cm。胰尾部受肠气干扰显示不清。腹腔未见明显积液影像。CT提示：肝内外胆管未见明显扩张，胆囊壁稍厚，内见结节状高密度影，直径约1.9cm。胆总管下段细点状高密度影，大小约0.2cm，胰腺边界模糊，周围多发条状絮状渗出影，双肾前筋膜增厚，十二指肠管壁模糊。血淀粉酶(AMY)、血脂肪酶（LPS）及尿淀粉酶（Amy-U）明显增高(见图里化验报告)。血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶显著增高诊断胆囊结石胆总管结石胆源性胰腺炎治疗胃肠减压，抗炎，补液，抑酶，抑酸治疗，急诊内镜至十二指肠，见十二指肠乳头肿胀，选择性胆管插管顺利，造影见胆总管直径12mm，末段可见数处充盈缺损，最大大小约6mm，行乳头肌切开（EPT），以12mm球囊扩张乳头(1ATM，40s)后，取石球囊取出黄色结石1枚及少许泥沙样结石，球囊及盐水清理胆道，再次造影见胆总管内无充盈缺损，留置鼻胆引流管，选择性胰管插管顺利，留置5Fr5cm胰管塑料支架一枚。次日，患者血淀粉酶恢复正常，血脂肪酶降至U/L，腹痛明显缓解。EPT第二日，全麻下腹腔镜胆囊切除术（LC），手术顺利，术中发现胰腺无坏死，未处理胰腺，LC术后2天再次经EPT留置的ENBD管造影，未发现胆总管结石，复查血淀粉酶及脂肪酶，均恢复正常，拔管出院。经内镜胆管造影术后病理提示胆囊炎LC术后未发现胆总管结石随访讨论引起胰腺炎的病因有胆石症，酒精，高脂血症，免疫源性等，其中胆源性和酒精性常见。胆源性胰腺炎病因顾名思义由于存在胆石症，结石一般位于胆总管末端，有的从肝内或胆囊脱落至此，影响胰液排出，发展成胰腺炎。病人会有腹痛，腹胀，呕吐，胰腺炎早期是无菌性炎症，如不早期治疗，比如胃肠减压，补液，抑酶，抑酸治疗，预防性抗生素治疗，可能进展成重症胰腺炎，又叫爆发性胰腺炎，坏死性胰腺炎，出现呼吸衰竭，肾功衰竭，循环衰竭，休克，胰性脑病等，死亡率高。增强胰性CT诊断胰腺炎比较可靠，还能发现结石和胰腺是否坏死。治疗胆源性胰腺炎关键解除梗阻，传统方式胆总管切开取石，创伤比较大，或者LCBDE，创伤小。经内镜十二指肠乳头切开（EPT）也是不错的微创办法取石，还可以像本病例那样术中胰管置管，有利于胰液排出，该管1月后需要拔除。胆源性胰腺炎在胰腺炎恢复后需要常规切除胆囊，手术时机一般选择在术后3-6月炎症吸收后。但是有的病人在这期间胰腺炎会出现反复。所以我们选择同期胆囊切除术，一般发病不超过1周就可以手术，如果超过1周最好等3-6月，否则1周至3月内炎症最重，此期间LC手术容易中转开腹手术，而且并发症高。热门评论1.刘医生：该患者典型的胆石症所致急性胰腺炎，恶心呕吐，腹痛，影像学检查。处理选择合理。2.常医生：胆源性急性胰腺炎较为常见，治疗首要需要取石解除梗阻，通畅引流，但是对于胆囊的切除时机各有说法，今天孙大夫在讨论中所提到的同期胆囊切除确实对于预防胰腺炎发作，降低手术并发症有很大作用，感谢分享。3.宁医生：胆源性急性胰腺炎是指由胆道结石、炎症等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎，临床表现为腹痛腹胀，恶心呕吐以及黄疸等。请问该疾病如何与其它急腹症鉴别？4.孙韶龙回复：首选血尿淀粉酶高，脂肪酶高，而阑尾炎，单纯胆囊炎等不会这么高。CT看到胆囊内有结石，有胰腺渗出，其他急腹症不会这样。
