妊娠合并急性胰腺炎17例的病情评估及其预
中华消化杂志,,36(4)唐敏许建明宋莎莎曹鸿霞章礼久
妊娠合并急性胰腺炎(acutepancreatitisinpregnancy，APIP)是少见病，但其病情的危重程度和患者妊娠期的特殊状态严重威胁母婴的生命安全，应引起高度重视。尽管ICU尤其是新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)的使用率明显提高，使孕产妇及胎儿的病死率明显下降，如国外孕产妇和胎儿的病死率从37%～60%降至0～3%[1]，但是近年来国内外的文献报道APIP发病率明显增加，且病因也有所改变[2,3,4]。目前对于APIP的诊治尚无明确的指南，特别是不同患者的妊娠情况与胰腺炎病情差异较大，对于妊娠情况的处理无法统一。本研究收集安徽医院近6年收治的APIP患者的临床资料，回顾性分析其临床特征，并探讨病情严重程度对母婴预后的影响。
一、对象与方法
1．病例来源：
纳入年1月至年4月由安徽医院普外科、消化内科和妇产科所收治的17例APIP患者，均在妊娠期及产后1周内确诊为急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)。同期住院的AP患者共例次，孕妇例次。APIP患者占同期住院的AP患者的2.27%，占孕妇的1.36/。
2．诊断标准：
采用《中国急性胰腺炎诊治指南(，上海)》[5]对APIP患者进行重新诊断并进行病情程度分级，临床上符合以下3项中的2项即可诊断。①典型的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性3倍正常上限值；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP的影像学改变。按病情严重程度分为轻度急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)和重度急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)。器官功能衰竭的诊断标准为改良Marshall评分≥2分[6]。高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemiapancreatitis,HLP)的诊断依据：在排除胆源性、乙醇性等常见胰腺炎致病因素后，血TG11.3mmol/L，或即使TG为5.65～11.3mmol/L，但血清呈乳糜状。
3．诊治措施：
所有患者诊断明确后均及时完善影像学和实验室检查，并通过Ronson评分[7]和急性生理与慢性健康评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)Ⅱ[8]辅助评价胰腺炎病情严重程度。普外科、消化内科、产科和ICU等多学科积极协作治疗，进行液体复苏，禁食、禁水，胃肠减压，抑制胃酸分泌，肠外和肠内营养支持，采用广谱抗生素抗感染治疗，采用中药大黄、芒硝导泻，常规进行胎心监护和胎儿生物物理评分，以及对症支持治疗等。对于高脂血症患者，联合应用小剂量肝素和胰岛素；对于重症患者，由ICU管理；有局部并发症者，必要时由外科干预引流；发生胎儿宫内窘迫时，则及时终止妊娠。
4．研究方法：
分析APIP的发病特征、病因、病情严重程度和母婴结局。由于样本量较小，为了统计学分析的需要，将17例APIP患者按病因分成高脂血症性和非高脂血症性，按病情严重程度分成轻度AP和中重度AP，按妊娠结局分成足月自然分娩和异常分娩(自然流产和终止妊娠)，按胎儿分成正常妊娠和异常妊娠(宫内窘迫和死胎)。
5．统计学分析：
应用SPSS16.0软件建立数据库并进行统计学分析。计数资料以例数表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1．发病情况与人口学特征：
17例APIP患者中，发病年龄为19～36岁，平均发病年龄为(27.7±5.2)岁；其中经产妇3例，初产妇14例；单胎妊娠16例，双胎妊娠1例；妊娠中期发病7例，妊娠晚期发病10例，无妊娠早期和产后发病。其中1例患者2次妊娠而3次APIP住院，最后1次血TG明显升高(11.1mmol/L)。另1例患者孕25周，双胎妊娠，急性发病，胎死宫内。
2．病因与诊断：
17例APIP患者入院后均完成超声检查，5例行MRI，9例于产后行CT；5例行胎心监护无应激试验(nonstimulatingexperiment，NST)。17例APIP患者中，MAP6例，MSAP9例，SAP2例；其中胆源性2例，高脂血症性6例，1例为高脂血症和胆石症同时存在(混合性)，另8例为其他病因(感染1例、慢性胰腺炎急性发作1例、乳头括约肌功能失调1例、暴饮暴食2例、特发性3例)。所有患者病因与病情严重程度的妊娠期分布见表1，高脂血症的病因在妊娠中期和妊娠晚期差异无统计学意义(2/7比4/10；Fisher确切概率法，P＝0.)；病情严重程度在两组间差异也无统计学意义(Z＝0.，P＝0.)。
表例不同妊娠期发病的妊娠合并急性胰腺炎患者的病因与病情严重程度(例)
3．高脂血症与病情严重程度的关系：
7例高脂血症性AP均为中重度；10例非高脂血症性AP中，4例为中重度；与非高脂血症性AP相比，高脂血症性AP的病情更严重(4/10比7/7；Fisher确切概率法，P＝0.)。
4．妊娠结局与病情严重程度的关系：
17例APIP患者中，无死亡病例，其中足月自然分娩9例，足月终止妊娠3例，早产自然流产2例，早产终止妊娠3例；5例发生胎儿宫内窘迫，2例死胎中1例是双胎妊娠。MAP患者均能足月分娩，1例终止妊娠为孕39＋5周，胎儿发育成熟，故行剖宫术。2例SAP患者中，1例孕31＋4周自然流产，为低体质量儿，APGAR评分为6分，经NICU抢救成活；另1例孕31＋4周，诊断为死胎，故行剖宫术终止妊娠，因术后大出血而切除子宫。MAP患者的胎儿均无宫内窘迫；9例MSAP患者中，4例发生宫内窘迫，1例死胎；2例SAP患者中，1例宫内窘迫，1例死胎。见表2。
表例不同病情严重程度的妊娠合并急性胰腺炎患者的妊娠结局(例)
5．不同病情严重程度对母婴结局的影响：
见表3，中重度AP患者比MAP患者更易发生异常妊娠(宫内窘迫和死胎)，差异有统计学意义(7/11比0/6，Fisher确切概率法，P＝0.)；中重度AP患者与MAP患者的异常分娩(自然流产和终止妊娠)率差异无统计学意义(7/11比1/6；Fisher确切概率法，P＝0.)。8例异常分娩患者中，7例为中重度AP，仅1例MAP由于胎儿严重畸形且羊水非常少而人工流产。
表例不同病情严重程度的妊娠合并急性胰腺炎患者的母婴结局(例)
讨论
以往认为APIP是临床罕见病，近年来文献报道APIP发病率有所升高，且其发病率随胎龄的增加而升高[1,2]。本研究中，APIP患者占同期住院孕妇的1.36/，高于Ramin等[7]报道的1/～1/。本研究中，患者孕晚期发病稍多，与国外Ducarme等[1]的报道相似。
APIP的病因与AP略有差异。国外报道的APIP病因以胆源性占首位，其次为高脂血症性和乙醇性，其他病因还包括特发性、甲状旁腺功能亢进、药物、外伤、妊娠期高血压综合征、急性脂肪肝和基因突变性疾病等[1,2]。我国孕妇饮酒较少，而妊娠中晚期高脂饮食较多。我国APIP病因在年以前是胆源性占首位，为40%～65%[9,10]，而年以后则是高脂血症性最多[4,11]，其中以肖炳华等[4]报道的最典型。本研究也以高脂血症性的病因占首位，与国内文献报道相同。
孕妇的血脂水平受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素等影响，尤其是雌激素，可引起肝脏合成极低密度脂蛋白胆固醇增加，降低脂蛋白脂肪酶活力，随着妊娠期的延长，血清TG和胆固醇水平明显升高，至妊娠晚期可达妊娠早期的2～4倍[12]。家族性高脂蛋白血症Ⅰ型、Ⅳ型和Ⅴ型，脂蛋白脂酶的基因变异，载脂蛋白C和E类的多态性，都可导致孕妇发生高脂血症性AP。Eddy等[13]指出高脂血症性AP病情更严重，更易发生早产，预后更差。本研究中，高脂血症性APIP均为MSAP或SAP，较非高脂血症性的病情更严重。对于由基因和遗传性病因所致的高脂血症性AP的血脂异常升高，医院技术条件有限，未开展相关检查分析，给诊治带来困难。
APIP与AP的诊断稍有不同。由于高脂血症会干扰血淀粉酶的检测，部分患者的血淀粉酶升高缓慢或未超过正常值的3倍，所以应联合检测血脂肪酶和进行影像学检查，不可轻易排除AP。腹部超声和MRI为首选，但有学者质疑妊娠早期进行MRI，其射频脉冲会损伤胎儿组织，影响其发育。超声内镜对可疑胆总管疾病有较高的诊断率，可发现微小结石和胆泥。CT检查多于产后进行。
版亚特兰大AP国际共识和中国AP诊治指南(年，上海)均取消了Ranson评分和APACHEⅡ评分作为疾病严重程度的判断依据[5,6]，但是上述评分标准仍为早期判断病情提供重要线索。中国AP诊治指南(年，上海)要求对患者进行血气分析、掌握改良Marshall评分，并时刻所有AP患者的局部和全身并发症，以及器官功能衰竭情况[5]。而对于APIP患者，还应注意妊娠相关问题，如胎儿宫内窘迫、阴道流血、胎膜早破、宫缩情况和先兆流产等。
国内外鲜有研究比较病情严重程度对母婴结局的影响。Sun等[14]研究发现，MAP组患者胎儿丢失主要是由于流产和早产，而SAP组患者胎儿丢失则是由于死胎和死产，但两组的胎儿死亡率差异无统计学意义(P0.05)。本研究发现，11例中重度AP患者发生异常分娩7例，6例MAP患者中仅1例发生异常分娩，是因为胎儿严重畸形且羊水非常少。故对中重度APIP患者，应严密观察其病情，注意胎儿发生宫内窘迫和死胎情况，采取积极的治疗措施，必要时终止妊娠。对于少数SAP患者，终止妊娠可降低其腹腔内压力，去除子宫对胆胰管的压迫，快速缓解AP。国内外大量资料表明，MAP和大多数MASP患者并不需要终止妊娠。对于足月妊娠且治疗后48h病情恶化、麻痹性肠梗阻加重、死胎、胎儿畸形和SAP患者，可考虑终止妊娠[15]。
国内的胎儿丢失半数发生在住院前，另外患者和家属因担心治疗的不良反应而主动要求引产和流产。因此，建议个体化对待每例孕妇的病情，减少门诊的延误，及时对胎儿行NST和胎儿生物物理评分(biophysicalprofilescore，BPS)，密切是否有胎儿宫内窘迫、阴道流血、胎膜早破、宫缩情况和先兆流产等，正确引导家属对待治疗的不良反应。本研究中，17例孕妇无死亡，胎儿死亡2例，这得益于APIP的规范化治疗与ICU和NICU抢救技术的进展。
“消化科空间”
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