正确认识胸痛，告别胡乱猜疑，误诊会出人命
一、什么是胸痛呢？
其实胸痛在心内科中是最常见的疾病，胸痛是一个常见症状，是位于胸前区的疼痛不适感，任何因素只要使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现为胸痛。由于引起胸痛的原因不同，胸痛的表现形式及疼痛程度也不相同。危险性也存在着较大的差别，对于危及生命的凶险疾病，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，因此，充分认识胸痛的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理。
胸痛的病因
1.容易危及生命的胸痛
1）急性冠脉综合征：是由于冠状动脉粥样硬化斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板粘附和聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。根据冠状动脉堵塞程度不同，临床分为不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。
2）不稳定心绞痛：典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍。
3）急性心肌梗死：疼痛部位多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，持续时间多在30min以上，可达数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心电图有动态演变过程，心肌生化标记物阳性。
4）急性主动脉夹层：发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断。
5）急性肺动脉栓塞：突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，多排强化CT可确诊。
6）自发性气胸：患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见肺压缩。
2.其他胸痛
胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。
医院成立胸痛中心什么意思？
什么是胸痛中心？胸痛中心的建设是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速、高效和规范的诊疗系统。
常见的高危急性胸痛疾病有急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺动脉栓塞等三大类。
胸痛中心包括急救医疗系统、急诊科、心内科、心外科、胸外科、影像科、检验科、消化科和呼吸科等相关专业科室。
胸痛中心的目标是规范和提高对急性胸痛患者的早期诊疗流程和能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度医疗，降低胸痛患者的病死率，改善患者临床预后。
建设胸痛中心的意义1、“胸痛”是许多疾病的常见症状，其中高危胸痛包括ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致命性疾病，其致死率和致残率很高。
2、随着临床医学各专业的发展，学科分类进一步细化，胸痛疾病诊治链的衔接缺乏连贯性，医务人员对各专业指南的认识和规范应用缺乏一致性。
3、目前急性胸痛患者的诊疗过程中主要面临以下困难：
(1)诊断与鉴别诊断缺乏规范化的流程；
(2)诊疗时间延迟；
(3)漏诊、误诊率高；
(4)病情复杂，过度医疗与不足并存；
(5)科室间和院内外有效协作与整合困难等。
4、急性冠脉综合征（ACS）占我国急诊致命性胸痛疾病中的大多数，其发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。
(1)一是患者从症状出现到入院就诊时间延迟，医院为5h，医院则更是长达8h；
(2)二是诊断流程不规范，20%患者出院诊断存在错误；
(3)三是治疗不规范，仅有5%的STEMI患者接受再灌注治疗，接近60%的低危患者接受介入性检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；
(4)是临床预后差，ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率高于国际注册研究数据，医院尤为明显，其心力衰竭发生率高达18%。我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多不规范问题亟待解决。
严重威胁生命的胸痛①急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗)；②急性心包填塞；③主动脉夹层；④上腹部腹主动脉瘤破裂；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气胸。
这些疾病的共同特征：发病突然、胸痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难}志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，因为新发心绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心性猝死。
1、胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利于发现主动脉瘤或夹层，床旁X线胸片，患者病情稳定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。
2、张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样疼痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，胸片可确定诊断。
3、心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克．脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。
4、肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或S1QⅢTⅢ改变，X线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，放射核素肺通气／灌注扫描，螺旋CT和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。
5、心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少20ml／小时，神志淡漠等，心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化(CK—MB、肌钙蛋白I升高)，即可确诊
非威胁生命但较重的胸痛1、二尖瓣脱垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声确诊。
2、主动脉瓣狭窄和反流，典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。猝死的危险性高，超声心动图可以确定诊断。
3、胸膜炎与胸膜痛：年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。
4、肺部炎症：有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，自细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。
5、纵隔气肿：胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。
6、食管疾病：食管疾病例如食管炎，痉挛，功能失调和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表现为：疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时，休息含硝酸甘油可以缓解并不能作为诊断目的而使用。在确定食管疾病致胸痛之前，必须明确地排除心脏疾病，因为心脏疾病更危险。确诊有赖内镜、造影、食管测压和pH测定。
7、食管穿孔：食管破裂的特征是极度严重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸腔积液皮下组织有气体，近期有剧烈恶心呕吐或内镜检查病史，食管造影或食管镜即可确诊。
8、神经疾病胸痛：见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根．呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。带状疱疹呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。
9、肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化脓性肋软骨炎(Titz综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重。
10、精神性胸痛：表现多样，易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。
如何识别高危胸痛前提排除胸部外伤的基础上：
1、高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP即不稳定性心绞痛、AMI即急性心肌梗死)、急性心包炎；
2、高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎
3、低危非心源性疼痛：按照部位分：颈部：颈椎病；胸部：非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、食道炎等；腹部：膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎等；
4、低危心源性疼痛：心脏神经管能症：
由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，所以有些患者出现胸痛症状，临床上诊断时得根据患者胸痛的性质、部位、伴随症状及辅助检查做出相关诊断的。
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