妊娠合并重症急性胰腺炎，如何抉择
主要症状及体征
性别：女性。
年龄：28岁。
孕36周+6，上腹部疼痛19h。
因“孕36周+6，上腹部疼痛19h”入院。既往体健。
体温，36.3℃，脉搏，次/分，呼吸频率，40次/分，血压：/95mmHg（1mmHg=0.kPa）。腹部膨隆，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。
腹部超声：胰腺体积增大伴回声弥漫性减低；产科超声，宮内单胎头位；腹部CT，胰腺形态饱满，边缘模糊不清，胰腺周围多发低密度影。实验室检查：白细胞10.33*10^9/L，血淀粉酶，U/L，尿淀粉酶：U/L，甘油三脂：54.64mmol/L，总胆固醇：18.56mmol/L，血钙：1.54mmol/L。
入院诊断
（1）急性胰腺炎；（2）孕36周+6
治疗经过
入院后禁食水、胃肠减压，生长抑素抑制胰酶分泌，抑酸及补液对症治疗。急请产科会诊，建议尽早终止妊娠。同患者及家属交代病情后，急诊在全麻下行剖宫产术，术5中娩出一男活婴，我科接台探查见腹腔内黄白色混浊渗出约ml，肝胃韧带表面见大量皂化斑，十二指肠侧腹膜后方、结肠脾区侧腹膜后方水肿明显。
进入网膜囊，见胃后壁、胃结肠韧带、胰腺表面大量皂化斑，胰腺肿胀。术中诊断重症急性胰腺炎，行胰腺被膜切开减压、胰腺周围引流术。术后患者进入ICU病房，给予禁食水、胃肠减压，呼吸机辅助呼吸，依经验治疗给予泰能抗感染，生长抑素抑制胰液分泌，洛赛克抑酸及氨基酸等静脉营养支持。同时遵产科会诊意见给予缩宫素10IU/d静脉点滴，定时吸奶等治疗。并注意监测血常规、肝肾功能、血钙、血气分析，观察尿量、腹腔引流液量及性状变化。
患者于术后第2天拔除气管插管，行深静脉置管、血液滤过治疗。
术后第4天，患者出现呼吸浅快，约30次/min，腹胀明显，未排气排便，血气分析，PH7.48，氧分压57mmHg，二氧化碳分压38mmHg，氧饱和度91%，HC03-28.3mmol/L。
胸片：双侧少量胸腔积液伴双肺膨胀不全，腹部超声，腹腔未见明显积液，肠管胀气明显，考虑呼吸浅快同胸腔积液、腹内压较高有关，给予大承气汤灌肠，清胰汤胃管注入，刺激肠蠕动，促进排气，减轻腹内压，并给予白蛋白静脉点滴提高胶体渗透压，给予利尿剂减轻水肿。
经过积极治疗，患者病情好转。术后第7天转入普通病房，继续给予拜复乐mg/d抗感染、生长抑素抑制胰酶分泌等，嘱患者口服肠内营养，结合肠外营养支持治疗，并逐渐过渡至正常饮食，定期监测血常规、肝肾功能等。
术后第20天，患者出现发热，最高体温39℃。腹部超声，腹腔少量积液。血培养发现表皮葡萄球菌，腹腔引流液培养发现金黄色葡萄球菌，请感染科会诊后，结合药敏试验，给予氨曲南2g、万古霉素1g抗感染治疗，治疗1周后，患者体温恢复正常。
术后第40天，患者胰腺下缘引流基本消失，完全拔除腹腔引流管。患者进正常饮食无不适主诉，化验基本正常，术后第49天痊愈出院。
最后诊断
急性胰腺炎合并妊娠
病例讨论
急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活，对胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。妊娠后高脂血症是急性胰腺炎重要诱因之一，妊娠期雌激素、孕激素、绒毛膜促性激素、催乳素及胰岛素等多种激素水平变化对机体有着不同程度的影响，使物质代谢发生变化，导致血清甘油三脂水平发生变化。孕后期达到高峰，产后迅速下降。这与患者情况相一致。晚期妊娠期高脂血症胰腺炎常伴发胎儿宫内窘迫，严重威胁母子生命。产科和普外科医生密切配合。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流，继而转到ICU严密监护，综合治疗取得较好疗效。
病例来源：中华普通外科杂志
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