学习之窗急性胰腺炎AP的实验室检
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急性胰腺炎（AP）是临床常见的急腹症之一，以突发上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为主要临床表现。临床上根据病理变化分为单纯水肿型和出血坏死型两类，前者常见，病程1周左右，预后良好，后者少见但危害性极大，胰腺出血坏死，易并发休克、腹膜炎等，死亡率较高。由于AP临床表现与其它急腹症类似，给临床诊断造成一定的困惑，除了依据临床表现及体征外，其诊断主要依靠影像学和实验室检查，后者是一种简易可行的方法。实验室胰功谱的检测为AP的早期诊断和病情严重程度的预测提供了可靠的判断方法，具体包含项目为淀粉酶、胰淀粉酶、胰淀粉酶/淀粉酶比值、脂肪酶、血钙、C-反应蛋白、血糖等，下面将对这些项目的临床应用做个简略的介绍。
1、淀粉酶（AMY）淀粉酶是临床上最常用于诊断AP的指标之一,血淀粉酶常在腹痛后3～12h开始升高,多在12～24h达峰值，2～5d后恢复正常。其含量在腮腺、胰腺组织中最高，均达正常人血清中含量倍以上，腮腺、胰腺的炎症引起的血清淀粉酶活性增高要远远超过其它脏器的疾患。约75%患者在起病24h内淀粉酶超过正常值上限3倍，最高可达40倍，数值愈高，急性胰腺炎的可能性愈大，但病情的严重程度及预后与淀粉酶升高程度并不一致。尿AMY约发病后12～24h开始升高，可持续一周左右。因此在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。此外尿AMY测定对巨淀粉酶血症的诊断有重要意义。巨淀粉酶血症时，AMY因分子聚合形成高分子复合物，不易从肾小球滤过而造成血液中持续高水平，尿AMY反而可正常或降低。另外如果尿淀粉酶升高而血清淀粉酶正常，应考虑Munchausen综合征（孟乔森综合征）。胸腹积液可在重症急性胰腺炎时并发，积液中的淀粉酶活性相当于血中的倍以上，有报道认为胸腹积液中AMY活性测定对急性胰腺炎的敏感率为%。由于淀粉酶存在于多种组织中，许多疾病均可伴有高淀粉酶血症,如腮腺炎、胆道疾病、胃及十二指肠穿孔、肠梗阻、异位妊娠、肺部肿瘤、外科术后甚至艾滋病等，所以一般认为AMY升高诊断AP的敏感性为80%-95%，而特异性只有57%-80%左右。
2、脂肪酶（LIP）
脂肪酶（LIP）是胰腺外分泌酶。血清中LIP主要来自胰腺，少量来自胃肠黏膜。另外，脂肪酶还可来自于白细胞，脂肪组织和肺，它的组织来源比淀粉酶少。胰腺组织中脂肪酶浓度约是血清中的倍，正常胰腺组织的脂肪酶活性比淀粉酶活性高4.5倍。血LIP一般发病后2～12h开始升高,多在24h达峰值，脂肪酶可升至正常参考值上限2～50倍，一般可持续8～15d，由于血液LIP在急性胰腺炎时活性升高的早、上升幅度大、持续时间长，故其诊断价值优于AMY。据临床观察凡血液AMY升高的急性胰腺炎，其LIP都升高，而LIP升高者AMY不一定升高，约有三分之二的胰腺炎病人AMY正常，但LIP升高，非胰腺炎的急腹症可有血液AMY升高，但LIP可不升高，酗酒、酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝胆疾患等血清LIP可有不同程度的升高。与淀粉酶类似大部分急性胰腺炎患者LIP超过正常值上限的3倍以上，而非胰腺炎的急腹症LIP升高幅度一般不超过正常值上限的2-3倍。
3、胰淀粉酶（P-Amy）
胰淀粉酶(P-Amy)是一种特异性表达于胰腺组织中的酶，属于α-淀粉酶的一种同功酶，除胰腺炎P-Amy高表达之外，其他疾病中P-Amy正常或低表达。其诊断AP的特异性和灵敏性均高于AMY。
4、胰淀粉酶/淀粉酶比值（P-Amy/AMY）
淀粉酶包含胰淀粉酶（P-Amy）和唾液淀粉酶（S-AMY）两种同工酶。不同脏器所含淀粉酶活性不同而且所含淀粉酶同工酶的类型也不同，胰腺和睾丸是仅含有P-Amy的脏器，而空肠、回肠、胆囊均含有P-Amy和S-Amy，只是空肠、回肠以P-Amy为主，含量均占总淀粉酶活性的70%以上，胆囊的S-Amy含量较P-Amy要高，其它如腮腺、肺、胃、输卵管、子宫都只含有S-Amy。当不同组织患病时可反映在血清中总淀粉酶升高，酶增高的水平会有所差别，且同工酶的类型也不同。正常血清中P-Amy约占45％，S-AMY约占55％。有研究表明在最佳检测窗口期（发病第二天）采血检测，以胰淀粉酶/淀粉酶比值大于67%作为截点，诊断AP的特异性为%。
5、C-反应蛋白
近几年来，国内外有些报道指出AP时血中CPR活性升高，最早检出时间为发病后2h，达到高峰时为20h，CRP浓度的高低与胰腺炎的严重程度及并发症相关。如以mg／L作为区别水肿型和坏死型急性胰腺炎的临界值，其准确性可达85％，甚至有研究表明血清CRP在起病48h预测重症AP的敏感性％，特异性可达95％，有并发症的重症患者CPR水平明显高于无并发症的重症患者，有并发症的患者在病程10—14dCPR下降迟缓或居高不下，应警惕并发症的发生。CRP水平下降，则提示病情好转，预后良好。
6、血钙
重症AP患者往往伴有低血钙，其中机理之一是由于出血坏死型胰腺炎者由于大量脂肪组织坏死分解出脂肪酸，与钙结合成脂肪钙，大量消耗钙，引起低血钙，低血钙程度与临床严重程度平行。一般认为血清钙低于1.75mmol/L多为重症胰腺炎，预后较差。
7、血糖
有研究表明，AP早期有36%-76%的患者血糖升高，血糖升高的机制多与应激状态下皮质激素分泌，胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关，血糖的升高程度与疾病的严重程度及预后相关，持续的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。
小结为了临床方便记忆和应用，上述内容可概括为一句话，一高、二比、三预后。
一高是指AMY、PAMY和LIP活性在急性胰腺炎时其升高的程度一般为正常参考值上限的3-5倍以上，其值越高诊断价值越大。其最佳检测窗口期为发病24小时左右；二比是指P-Amy/AMY比值，该项目对AP的特异性最好，其诊断截点为67%，其值越高与胰腺相关性越强，最佳检测窗口期为发病第二天。三预后是指CRP、血钙及血糖的升高程度对病情的严重程度及预后提供重要的参考价值，其判断截点分别为mg／L、1.75mmol/L、10mmol/L。对于有胸腹腔积液的患者必要时可以进行胸腹水的AMY、PAMY和LIP检测，可进一步提高检测的灵敏度。
当然对于AP的准确诊断除了依靠实验室检测和影像学的检查，还需要临床医生结合病人的临床表现及体征来做一个综合的判断。
（检验科许广伟）
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