急性胰腺炎2
急性胰腺炎(2)
重症行者翻译组梁艳译陈秀凯校对
急性胰腺炎的管理
对急性胰腺炎管理的基本要求有准确诊断，恰当分诊，高质量的支持治疗，监测和治疗并发症，以及预防复发（图1）。
液体复苏
液体大量的经第三间隙丢失和血管内容量不足是许多急性胰腺炎的阴性预测特征的基础（血液浓缩及氮质血症）。回顾性研究提示在首个24小时期间积极的液体管理可以降低急性胰腺炎的发病率和死亡率，因此现行的指南指出了早期、充分的液体管理的方向。
在出现症状之后的前12-24小时之间充分的液体治疗极其重要，24小时之后几乎没有任何价值。平衡晶体液已被推荐用于液体复苏，静滴速度为-ml/小时，或5-10ml/kg/h，一般在第一个24小时内总量达到2-ml。一项研究把乳酸林格氏液与生理盐水相比，在减少炎症标志物上前有优于后者。通过临床心肺监测来评估液体状态，观察每小时尿量，以及监测血尿素氮水平和红细胞压积是衡量液体治疗是否充分的实用方法。
液体治疗的主要而并非无关紧要的风险是容量过负荷。过度的液体治疗，会导致腹腔室间隔综合征、全身性感染、需要气管插管及死亡风险的增加。液体治疗需要根据患者血管内容量不足的程度及心肺功能储备情况来决定给予的液体量，进行个体化治疗。在所有关于对急性胰腺炎患者进行液体复苏的建议中，大部分都是基于专家的观点，仍需要随机试验来阐明复苏液体的类型、液体输注的速度，以及治疗的目标。就目前而言，如果患者能耐受的情况，在发病的第一个24小时内就执行上述积极的液体治疗方案似乎是很有远见的。
喂养
对于急性胰腺炎患者，现已公认完全胃肠外营养比肠内营养更昂贵、风险更高、且不见得更有效。无器官衰竭或坏死的轻度急性胰腺炎患者，没必要等疼痛完全缓解或胰酶水平正常后才给予经口进食。低脂软食或硬食是安全的，同时与从流质饮食缓慢过渡到硬食的方法相比是可以缩短患者住院时间的。大多数轻度急性胰腺炎患者若无剧烈疼痛、恶心、呕吐及肠梗阻表现（在轻度急性胰腺炎病例中，所有这些表现都是不正常的），在入院后不久就可以开始低脂饮食。
根据患者严重持续的症状或尝试经口进食不能耐受的表现，在第5天就可以预测其是需要人工肠内营养的。虽然鼻空肠管喂养可以最大程度地减少胰腺的分泌，但随机研究及Meta分析已经表明经鼻胃管喂养或鼻肠管喂养临床效果是相同的。单纯的管饲通过复杂的，深深放置的肠管进行喂养，它已经取代了完全胃肠外营养。至于要素或半要素配方是否优于聚合物配方，目前还不清楚。
少数不能耐受肠内营养或没有达到营养目标的病例应该保留胃肠外营养。遗憾的是，全胃肠外营养经常在急性胰腺炎患者中连续使用。
早期开始鼻饲（入院后24小时内）并没有优于在入院72小时后才开始的尝试经口进食策略，只有当经口进食不能耐受时，在随后的2-3天里才给予鼻饲喂养。即使是预测到存在重症或坏死性胰腺炎的患者，也并未从超早期开始的通过鼻饲的肠内营养中获益。当症状改善时通常就可以开始经口进食，在考虑鼻饲前间隔3-5天。这时，对于不能耐受经口进食的患者，可以应用标准的鼻肠喂养管及标准的聚合配方开始鼻饲。
抗生素治疗
虽然感染性胰腺坏死的进展带来的是显著的死亡风险，但设计良好的试验及Meta分析已经显示预防性抗生素治疗并无获益。不管是任何类型的急性胰腺炎均不推荐预防性抗生素治疗，除非怀疑或已经确定了有感染存在（图1）。然而，尽管指南一直在反对许多患者仍然接受了预防性抗生素治疗。
内镜治疗
ERCP主要用于胆石性胰腺炎患者的治疗，对于那些胆石性胰腺炎合并胆囊炎的患者，也有指征行ERCP。该操作也适用于治疗影像检查提示有胆总管结石的患者，或有临床表现（如：黄疸、肝功能生化检查结果进行性上升、或胆管持续扩张）强烈提示持续存在胆管结石的患者。ERCP对轻度急性胆石性胰腺炎病例，或在胆囊切除术前作为诊断性检查均无益处。超声内镜被当作一个微创治疗平台，用于治疗胰腺假性囊肿或包裹性胰腺坏死（见下文讨论）。
积液和坏死的治疗
急性胰周积液无需治疗。有症状的胰腺假性囊肿主要应用内镜技术进行治疗，具体要依当地地技术水平而定。
坏死性胰腺炎包括胰腺坏死及胰周脂肪坏死。在起始阶段，坏死物是半固体和固体组织的混合物。经过4周或更长的时间，坏死物液化并被一层明显的包膜包裹着。这样，该过程被称为包裹性胰腺坏死。无菌性坏死无需治疗，除非发生了罕见的情况，如：坏死物导致毗邻内脏发生梗阻（如：十二指肠，胆道，或胃梗阻）。
坏死物中出现感染是需要进行治疗的主要适应证。在病程的前2周，这样的感染是很少发生的。感染的通常是单一细菌，如革兰氏阴性杆菌，肠杆菌属，或革兰氏阳菌，包括葡萄球菌属。耐药菌的流行越来越严重。出现发热、白细胞增加及腹痛加重常提示坏死组织并发了感染。CT扫描可能会在坏死腔内发现有气泡存在。
治疗上应该使用能穿透坏死组织的广谱抗生素。没有必要对积液进行穿刺抽吸和送培养。在目前的临床实践中，任何有创干预措施尽可能延迟到至少4周之后，估计坏死性积液周围包膜形成后再进行——更确切地说，要等到坏死组织与健康组织之间的边界划分清楚，坏死物软化和液化，以及积液周围形成了成熟的包膜之后。这样延迟使引流和清创更容易，并且可能降低并发症或死亡的风险。对于大部分病情保持得相当稳定，无逐步进展的全身性感染综合征的患者，延迟干预是合理的。而对于病情不稳定者，针对积液放置经皮穿刺引流管往往就足以减轻全身性感染并允许继续实施延迟至4周策略。
在坏死性胰腺炎患者中，近60%患者是可以接受非侵入性治疗的，并且死亡风险也较低。对于坏死性感染持续进展的患者，延迟确定性治疗的升阶梯治疗方法是现行的标准治疗。升阶梯治疗方法包括抗生素使用、在必要时予以经皮穿刺引流、以及延迟数周之后，如有必要则行微创清创术。该疗法就主要并发症或死亡风险而言，优于传统的开腹坏死组织清除术，大约三分之一接受该疗法的患者不需要行清创术。对于包裹性胰腺坏死患者，一些微创技术（如：经皮穿刺术，内窥镜检查，腹腔镜检查，及腹膜后途径）可用于清除感染坏死组织。少数感染坏死性胰腺炎患者可接受单独抗生素治疗。
急性胰腺炎的长期预后
在急性胰腺炎之后，大约20-30%患者出现胰腺外分泌和内分泌功能异常，1/3-1/2患者出现明确的慢性胰腺炎。转变成反复发作和慢性胰腺炎的危险因素有：最初发病的严重程度，胰腺坏死的程度和急性胰腺炎的病因。尤其是长期大量嗜酒同时还吸烟的患者，转变成慢性胰腺炎的风险明显增加，需要大力鼓励患者戒酒。
图1预防复发
胆囊切除术可预防胆石性胰腺炎复发。延迟超过数周行胆囊切除术的患者，胰腺炎复发的风险则较高（达30%）。在入院初期就接受胆囊切除术的胆石性轻度胰腺炎患者，与出院25-30天后再接受手术的患者相比，后续胆石相关性并发症的机率减少达75%。对于重症或坏死性胰腺炎患者，为了解决其它重要的临床情况或为胰腺炎症状的减轻提供时间，等待更好的手术时机，胆囊切除术可能需要延迟。而对于那些不考虑手术治疗的患者，内镜下胆道括约肌切开术将减少（并非消除）复发性胆源性胰腺炎的风险，但可能不会减少后续发生急性胆囊炎及胆绞痛的风险。
病情好转后继续饮酒的酒精相关性急性胰腺炎患者，存在较高的复发性胰腺炎及最后转变成慢性胰腺炎的风险。这样的胰腺炎患者有一半会复发；那些戒酒的患者复发的风险则显著下降。一个系统的、连贯的鼓励患者戒酒的干预方案是可以有效的预防胰腺炎复发的，但常常不被采用。由于饮酒和吸烟是胰腺炎的共同危险因素，针对戒烟的干预措施也是有是有效的预防胰腺炎复发的措施。
要确定一种特定的药物是否是急性胰腺炎的原因，这是非常困难的，如果忽略了其它药物的作用还存在潜在的危险，往往也是不正确的。在没有任何其它原因的情况下，停用一种相关性药物或许可预防胰腺炎的复发。
严格控制高脂血症可以预防高甘油三脂血症引起的胰腺炎的复发。在禁食禁水的情况下，血清甘油三脂水平将会下降。因此，如果不清楚是否是因高甘油三脂引起的急性胰腺炎，患者是正常经口进食的话，出院后应反复检测血清甘油三脂水平，这是可以提供有用信息的。
只有ERCP引起的胰腺炎是可能进行一级预防的。对不可能从ERCP中获益的患者（如：那些可疑奥狄括约肌功能障碍的患者）应该避免ERCP。根据人口学因素、临床因素或手术因素，发生ERCP术后胰腺炎高风险的患者可以进行预防性治疗。现可用的有效预防性治疗方法有两种：临床放置胰管支架和应用非甾体类抗炎药进行药物预防（表1）。
结论
急性胰腺炎是一种越来越常见的临床疾病。液体复苏的新方法、抗生素的使用、营养支持、及坏死的治疗已经改变了急性胰腺的管理，但尚未被广泛采用。更多能有效预防ERCP术后胰腺炎的方法是可行的，及时行胆囊切除术是可以预防胆石性胰腺炎的。由于新共识定义有助于指导临床研究，特别是大型的临床联盟在对照研究方面的合作，急性胰腺炎的管理必将得以持续改进。
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