神谷中医医院内科专家石志超中医治疗
急腹症是以急性腹痛为主要症状的腹腔器官急性疾病的总称，临床特点以痛、胀、吐、闭、炎为主，历代医家治疗本病多从少阳阳明合病立论，多以大柴胡汤为主进行辨证治疗。近代医家更在此基础上衍化出一系列有效方剂，治疗急腹症并获效。尤其20世纪70年代兴起的中西医结合治疗急腹症及通腑泻浊的总攻疗法，也曾在一定程度上有效的指导临床。非常遗憾的是，近二三十年中医治疗急腹症基本淡出了人们的视野，病人患病时不管是否是适应症，就是挂吊瓶，或者是开刀手术。其实，许许多多的急腹症（尤其是慢性急腹症急性发作）患者，不愿意手术或者不适合手术，中医中药的治疗效果又很好。这种情况中医或者中西医结合治疗可以极大的提高疗效。
（一）中医治疗急腹症的辨证论治及代表方剂大柴胡汤
1、急腹症治疗应用大柴胡汤的机理
中医治疗急腹症针对本类疾病临床以痛、胀、吐、闭、炎为主的特点，急腹症发病大多既有口苦、咽干、目眩，往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食的少阳证；又有痞、满、燥、实的阳明证。所以多从少阳阳明合病立论，而代表方剂首选治疗少阳阳明合病的大柴胡汤为主进行辨证治疗，并在此基础上衍化出一系列有效方剂，治疗急腹症并获效。这就要求和提示我们首先要将大柴胡汤的方证特点及治疗机理真正理解。大柴胡汤系和解少阳的小柴胡汤合通下阳明的小承气汤加减而成。小柴胡汤为治少阳病的主方，小承气汤为治阳明病泻下之剂，二方相合为用，则少阳、阳明二经同治。
2、大柴胡汤的临床运用
（1）以往来寒热、便秘腹痛、苔黄脉弦为辨证要点。后世发现了它的适用范围。如连日不大便，连于左胁难于转侧，大便实者，加瓜蒌、青皮以清热行气；若发黄者，加茵陈、黄柏以清热除湿退黄；若呕仍不止，加左金丸、生姜、竹茹以清热止呕。热甚便秘烦躁、渴饮、舌红、脉实者，可加芒硝泄实。心胃火盛，晕乱谵语者，可加黄连、石膏、栀子清热泻火。胁肋作痛较剧者，可加瓜蒌、青皮、川楝子、延胡索等行气止痛。
(2)本方也可治疗湿热下利，如果此下利是因肠中积滞，影响肠道传导失常，利用大黄的泻下荡积作用，使积滞去，传导复常而其利自止。如果此下利虽无积滞而热毒较甚亦可利用大黄泻下荡热，排除毒素，此即“通因通用”的道理。(3)近代临床亦用治急性胃肠炎、痢疾、传染性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、腹腔感染等疾病，而有上述见症者，用本方为基础加减治疗。
（二）急腹症不可单以和解攻下法治疗，也要辨证论治
中医治疗急腹症，临床常以和解少阳法及通腑泻浊法并用辨证治疗，每有收获。但在临证之时，也时常感到对一些病例疗效不佳，如年老体弱者、或是慢性病变急性发作者，尤其是过量应用大剂量抗生素及短时间过度使用大剂量苦寒攻下类药物者。疗效不显而反生正气衰脱诸疾。探究其理，原来是心中只见疾病而忘记辨证，总是在不自觉中专以和解少阳法及通腑泻浊法并用治疗急腹症，并认为是前人经验，临床不二法门。犯了作茧自缚的错误，其失之也泥。也让我们看到了过去所谓传统成熟方法的一些不足。其最关键处即在于，辨证论治永远是每一位中医生临证治疗必须遵循的准则。临证应审因论治，永远遵循辨证论治的原则，在此基础上，辨证辨病相结合，随证治之，可保无虞。并以此辨治观点总结出一整套急腹症治疗思路，临床屡效。经验如下：
1、急腹症皆可以少阳证为主辨证论治
一切急腹症临床上均可见有少阳证：如往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩等，“但见一症便是，不必悉具”，故均宜用小柴胡汤作基础方治之。
2、实则阳明，虚则太阴，中气虚实要参详
所有急腹症均合并有消化系统症状(即脾胃大小肠病)：如呕吐，腹痛，腹胀，下利或便秘等，历代医家多从阳明腑实证立论，以承气类治之。而辨证最主要体现之处即在于此。我认为对此一定要遵循实则阳明，虚则太阴之原则。一般来说，急腹症初起，体质尚实者多见少阳阳明合病，宜用小柴胡汤合承气汤类和解攻下；但遇年老体弱或素有慢性脾胃病或过用苦寒攻泄之品致虚者，多见太阴虚寒病证。我创“少阳太阴合病”为论治之法，此时予小柴胡汤合理中丸、补中益气汤之类治疗以补虚扶正，温阳健脾。如此方能切中病机，而收良效。
3、辨病加入对症药物，提高疗效
又因为各类急腹症病变的各自不同特点，故在不影响上述整体辨证论治的前提下，再根据各急腹症的不同特点，适当灵活辨病加减用药。如阑尾炎加蒲公英、双花、桃仁、丹皮等清热解毒化瘀之品；胆蛔症加川椒、细辛、乌梅、黄连等酸辛苦降之品(蛔虫得酸则静，得辛则伏，得苦则下)；胆囊炎加蒲公英、茵陈等清热解毒利胆之品；胆石症加郁金、鸡内金、金钱草等利胆排石之品；肾石症加海金砂、石韦、琥珀、鸡内金等通淋排石消坚之品；肾盂肾炎加扁蓄、瞿麦、车前子等通淋利湿之品等等。但是，无论何病何证，辨病加减用药一定不能超过总药量的十之二三，不可在不经意之间喧宾夺主，又犯了以辨病取代辨证的大错误。
4、总结分析，辨别虚实最重要
急腹症表现为腑气不通、腹胀、便闭、高热等，似为阳明腑实证，但知治病首当分清虚实。虚者当补，实者当消。我总结综合以下三方面判断虚实：①通过中医主症、舌脉判断虚实；②结合病史判断，病程略长，有过用苦寒攻下剂不效者多为虚；③结合西医检体，若听诊肠蠕动音亢进者当辨为实，听诊肠音减弱甚至消失者当辨为虚。这是把西医的诊断手段作为中医辨证的依据，是真正意义的中西医结合。腑气不通之证，肠鸣音亢进者多可通泄，肠鸣音减弱或消失者多宜温补。我采用的治法正是“塞因塞用”，是以补开塞。其虚者乃病后气阴两伤、脾胃虚弱之象，故以健脾益气法治之，使脾气健运，胃肠功能恢复正常，则腹胀自消，大便自通。临床上引起腑气不通的原因很多，但不外乎虚实两端，治疗大法截然不同，临证时要审因论治，知守善变，不可一味攻下通腑，则必犯虚虚之戒。实质上仍是宗于“辨证论治，治病求本”之旨。
（三）病案举例
重症胰腺炎合并肠麻痹案
患者，女，21岁，学生。因腹痛28小时伴恶心、呕吐、发热于年11月16日入我院外科。入院时症见：上腹持续疼痛伴腰背部放散痛，恶心，呕吐，纳差，寒战，体温：38.2℃；血压90/60mmHg，心率96次/分，律齐，双肺无异常；腹平软，无胃肠型及蠕动波，脐周及上腹正中处压痛阳性，无肌紧张及反跳痛，肠音存在。血象：WBC12.9×10/L，N0.9，血淀粉酶U/L。B超示：胰腺增大，胰腺炎。上腹SCT平扫：胰腺炎，腹水。入院诊断：重症胰腺炎。西医予抗感染(头孢哌酮钠合替硝唑)、补液、胃肠减压等对症治疗；
中医配合以理气攻下、清热解毒治法。方药：茵陈30g，栀子10g，龙胆草10g，柴胡10g，黄芩10g，元胡10g，枳壳10g，木香6g，白芍15g，大黄(后下)30g，芒硝(冲)15g。每日1剂，水煎，早晚分服。
入院第二天高热持续不降，体温最高达39.5℃，腹痛，腹胀，渐见黄疸，大便不通，肠音极弱。化验血象：WBC20.4×10/L，N0.9，血淀粉酶U/L。SCT示：胰腺广泛明显增大，胰周及肝周均有积液征，肠积气及扩张征。诊断重症胰腺炎合并肠麻痹征。予一级护理，心电、血压监测，西医更换抗生素舒普深加强抗感染，并加用地塞米松10mg/日抗炎退热治疗；中医继用前方，并予该汤剂加芒硝5g、生大黄粉10g保留灌肠，每日1次。又予生大黄粉5g、芒硝5g间断冲服通便。
经上述治疗7天，病人仍高热不退，恶心、呕吐日益加重，重度腹胀，精神萎靡，且伴发念珠菌性外阴阴道炎(外阴、阴唇覆盖白色膜状物，经妇科确诊)。病情危重，遂请院内大会诊。多数专家认为病人为严重感染，应当加强抗感染治疗，提议抗生素更换泰能。而我认为该患为典型重症胰腺炎病例，目前合并二重感染，抗生素已用多日，可降档，建议加用斯皮仁诺抗真菌治疗。但本科医生考虑斯皮仁诺有肝损害不良反应，不敢应用。我提议，为医疗安全起见，暂维持目前抗生素治疗，同时加强中药治疗当有转机。分析病情，入院初始当为少阳阳明合病，宜给予小柴胡汤合承气类可获良效。而目前四诊所见：发热，胁腹痛，呕恶，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，腹胀，腑气不通，肠音消失，倦怠乏力，精神萎靡，外阴白膜，舌淡，苔白腻，脉细数无力。
诊断：重症胰腺炎，菌群失调，合并念珠菌感染，肠麻痹。
辨证：少阳太阴合病，中气衰败，浊毒壅滞。
治法：补气温中，和解少阳，化浊解毒。
方药：小柴胡汤合理中汤化裁：柴胡10g，黄芩6g，半夏10g，党参20g，白术30g，炒白芍15g，枳实10g，炙甘草10g，藿香6g，黄精15g，蜈蚣3条，生百合15g，姜枣引。水煎频饮。
服药5小时，肠音开始恢复，并逐渐正常排气排便，随之病人恶心、呕吐缓解，腹胀腹痛减轻，身热渐退，体温37.5℃。次日体温正常，食欲大振，进流食，腹胀腹痛缓解，肠音正常。改为二级护理，撤胃肠减压管，抗生素改为半合成青霉素，继服上方5天，病愈出院。
石志超石志超，汉族，年生。毕业于长春中医药大学，获医学硕士学位。曾先后任医院副院长，医院副院长，主任医师，辽宁中医药大学、长春中医药大学、黑龙江中医药大学、大连医科大学、大连大学医学院教授，硕士研究生导师；大连市医药科学研究所研究员；中国中医老年病学会常务理事，辽宁省中医药学会常务理事，辽宁省中医肾病学会副主任委员，辽宁省中医风湿病学会副主任委员，大连市中医学会常务副理事长，大连市中医内科学会会长，大连市中医肾病学会主任委员，大连市中医风湿病学会主任委员，大连市中医老年病病学会主任委员，大连市性学会理事长；大连市继续医学教育委员会学科领导小组委员及中医学科组主任委员；辽宁省中医高级职称评审委员会委员，大连市中医高级职称评审委员会主任委员，大连市科技进步奖评审委员会委员；第九届、十届辽宁省人大代表，第十一届大连市政协委员。
出诊时间：周二上午、下午至2点；周四上午。
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