2015西湖论坛孙仁华教授连续肾脏
在12月3-6日召开的首届西湖国际血液净化论坛上，浙江省医学会重症医学分会主任委员、医院孙仁华教授介绍了血液净化技术在重症监护室中的应用进展。
孙教授指出，目前，血液净化技术包括腹膜透析、间歇性血液透析、延长的间歇性肾脏替代治疗（PIRRT）、连续肾脏替代治疗（CRRT）以及血液灌流、血浆置换等。所谓CRRT，是指每天24小时或接近24小时的缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。与血液透析或腹膜透析相比，CRRT可更有效地恢复及维持体液平衡，及时清除代谢废物及部分药物，可更彻底地纠正代谢紊乱，便于给予营养支持等（表1）。
表1CRRT与血液透析和腹膜透析的临床比较
项目
血液透析
腹膜透析
CRRT
血液动力学稳定性
——
+
++
水的清除
++
+
+++
代谢性酸中毒的纠正
++
+
+++
肠内外营养支持
——
——
++
小分子溶质清除
+++
+
+++
中、大分子溶质清除
——
+
+++
透析通路并发症
+
++
+
对抗凝的需求
+
——
++
生物相容性
——
+++
+++
复杂性
++
——
+++
孙教授介绍，KDIGO指南推荐：对于血流动力学不稳定的危重症患者，指南推荐采用CRRT，而不是标准的间歇肾脏替代治疗（IRRT）；急性肾损伤（AKI）患者伴有急性颅脑损伤或颅内压升高或脑水肿时，指南推荐采用CRRT，而不是IRRT。指南指出，CRRT和IRRT两种治疗模式对改善AKI患者的生存预后无显著差别，但与IRRT相比，CRRT治疗模式可能有利于AKI患者肾功能恢复，降低AKI患者随后维持性透析的发生率。
CRRT概念于年首次提出，年在美国召开了首届国际性CRRT会议。孙教授指出，目前CRRT的适应证已从肾脏疾病拓宽至肾脏以外的疾病（表2）。
表2重症监护室中CRRT的适应证
肾脏适应证
非肾脏适应证
急性肾损伤
脓毒症/脓毒症休克
慢性肾脏病重症患者
急性重症坏死性胰腺炎
高钾血症
重症急性呼吸窘迫综合征
严重代谢性酸中毒
急、慢性心衰
肌酐、尿素氮升高
腹腔间隔室综合征
挤压综合征
横纹肌溶解
关于CRRT的剂量，目前的随机对照研究并未得出一致的结论。KDIGO指南建议，当前证据推荐AKI患者CRRT治疗剂量为20~25ml/（kg·h）。指南强调，高剂量CRRT不能广泛应用，只有在治疗团队能安全应用时考虑。对于重症患者和消耗性疾病患者，初始治疗采用高剂量[30ml/（kg·h）]CRRT并不一定获益。
孙教授指出，评估CRRT的治疗时机要考虑5项评价指标：肌酐和尿素氮、少尿、转入ICU的时间、容量状态和AKI分级。Meta分析表明，早期启动CRRT在改善生存和提高肾功能等方面更好。
关于CRRT治疗期间抗凝方案的选择，孙教授指出，接受CRRT治疗的患者如无枸橼酸钠禁忌证，KDIGO指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是不抗凝（2C）或用肝素抗凝（2B）。近年发表的系统综述和临床研究表明，与普通肝素全身抗凝相比，CRRT治疗期间局部枸橼酸钠抗凝更有利于改善患者生存，减缓滤器损耗，减少出血并发症。
最后，孙教授强调，“不同的血液净化技术有不同的水和溶质清除特点，治疗前应确定临床治疗的需要，根据患者的临床实际情况选择恰当的技术，最终达到血液净化个体化治疗。”
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