急性胰腺炎合并胰腺感染的手术治疗
病历摘要
患者，男，43岁，于年8月2日入院。主诉：腹痛腹胀62h。
现病史：患者于62h前饮酒后出现中上腹持续性疼痛，无放射痛，伴恶心、呕吐。呕吐物为黄色水状物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、皮肤巩膜无黄染。
既往史：高甘油三酯血症。
入院查体：体温（T）38.7℃，心率（HR）次/min，呼吸（R）36次/min，血氧饱和度（SaO2）94%～97%，血压（BP）/92mmHg，中心静脉压（CVP）8～10mmHg，尿量20ml/h。患者神志清楚，烦躁不安。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。腹膨隆，上腹压痛、反跳痛、肌紧张。腹部未触及包块，移动性浊音阴性。肠鸣音弱，1～2次/min。膀胱内压（腹内压）13～15mmHg。
辅助检查：血常规：白细胞（WBC）：14.3×/L，中性粒细胞(Neu)86.8%，红细胞（RBC）4.9×/L，血红蛋白（Hb）g/L，红细胞压积（HCT）47.1%，血小板（PLT）×/L；血生化：ALT82.1u/L，AST97.5u/L，TBIL33.2μmol/L，DBIL12.6μmol/L，TP47.9g/L，ALB26.6g/L，Crumol/L，BUN10.3mmol/L，TG28.2mmol/L，TC4.8mmol/L，AMYu/L，脂肪酶u/L。尿AMY:u/L。腹穿抽出红褐色混浊液，其AMY为u/L，WBC50/HP，RBC30/HP。面罩给氧（FiO2，40%）下血气分析：pH7.35，氧分压（PaO2）90mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）28mmHg，碱剩余（BE）-6.2mmol/L，HCO.6mmol/L。凝血：PT72%，PT-INR1.25，PT15.3s，TT：13.5s，FIB：6.45g/L，APTT38.6s。B超：肝脏正常，胆囊大小正常，未见异常回声，CBD0.6cm，胰腺显示不清，腹腔少量积液。
入院时胰腺CT检查见图1和图2。
入院诊断与评估：根据病史、症状和体征，结合胰腺肿胀、坏死和渗出等CT表现（图1和图2），诊断为高脂血性重症急性胰腺炎，治疗前基础血清TG浓度≥11.30mmol/L,伴血清脂浊（图3）并排除其他病因。患者还合并急性肺损伤（ALI）、低血容量状态（血流动力学指标提示，低心脏前负荷、低心排量、正常血管阻力）、肾功能障碍以及腹腔内高压。
治疗：通过血流动力学监测指导液体治疗（予晶体液、胶体液、多巴酚丁胺等）。为改善组织氧合功能，使用无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式）。予持续高容量血液滤过，减轻炎症反应，维持内环境稳定。促进肠蠕动，恢复肠道功能，利于局部炎症吸收。予低分子肝素、胰岛素和降脂药物降低甘油三酯水平。
病情变化：入院第13天，患者发热，查体：T37.8～38.5℃，HR～次/min，R30～40次/min，SaO%～96%，CVP9～11mmHg，尿量15～30ml/h。腹部胀痛逐渐加重。上腹部略膨隆，可触及6cm×8cm包块，边界不清，质硬，有压痛，无反跳痛、肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。膀胱内压16～20mmHg。血常规：WBC17.13×/L，Neu92.3%，RBC2.81×/L，Hb80g/L，HCT23.7%，PLT×/L；血生化：ALTu/L，AST71u/L，TBIL11.4μmol/L，DBIL5.8μmol/L，TP40.48g/L，ALB23.66g/L，Crμmol/L，BUN8.42mmol/L，AMY68u/L；动脉血气分析：pH7.32，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE-9.4mmol/L，HCO3-16.7mmol/L，动脉血乳酸4.5mmol/L；凝血：PT67%，PT-INR1.32，PT16s，TT13.8s，FIB5.12g/L，APTT35.8s。胰腺CT表现见图4和图5。
治疗策略：在维护器官功能、加强营养代谢支持、应用抗生素基础上，行CT引导下经皮细针穿刺（FNA）细菌学检查（图6），并置管引流（PCD）感染性积液或坏死组织（图7），以控制感染灶，减轻感染症状，降低腹内压力，改善全身状况。拟在发病3～4周后再行延迟性感染性坏死组织清除手术。延迟手术的理由：发病时间尚短，胰腺坏死组织与正常组织界限不清，此时贸然进行手术可增加出血并发症，清除过多胰腺生存组织可导致其功能减退，而反复多次手术可增加创伤和术后并发症，最终可能使病死率增加。此时应采用对生理功能干扰较小的微创方法来控制感染。
结果：入院14天CT引导下FNA涂片可见革兰氏染色阴性杆菌，培养结果为大肠埃希氏菌。当日PCD引流量为ml，灰色粘稠脓性液，含坏死组织碎片。此后每日引流量为50～90ml，为脓性液和坏死组织。通过采用PCD方法，患者体温逐渐正常，腹胀、腹痛减轻，腹压介于10～12mmHg；逐渐由肠内营养恢复至经口进食。PCD术后12天，引流管被坏死组织堵塞，尽管反复冲洗引流管，逐渐更换大口径导管（16→24Fr），但引流量为5～10ml/d。PCD术后15天，生命体征：T37.4℃～38.2℃，HR～次/min，R25～30次/min，BP/56mmHg。患者感上腹部不适，进食后饱胀感。无恶心、呕吐。上腹部饱满，可触及6cm×6cm包块，边界不清，局部压痛，无反跳痛及肌紧张。CT显示，有引流不充分的胰腺坏死组织（图8）。
治疗策略：此患者需要手术治疗，理由是：胰腺坏死感染明确，经过PCD局部引流，感染得到一定的控制。但单靠引流并不能清除坏死组织，也不能从根本上控制感染，且大块坏死组织易堵塞引流管，导致引流不畅，起不到应有效果。此时患者发病34天，胰腺坏死与生存组织界限已经分明，有可能一次性清除坏死组织和感染灶，手术简单，创伤小，并发症少。目前，患者全身状态相对稳定，能够耐受手术。患者入院33天（发病35天），经腹膜后行手术治疗，术中见胰腺坏死组织与生存组织分界清楚，行胰腺坏死组织清除术，胰周放置两根三腔引流管。手术顺利，术中出血约ml。
术后持续冲洗胰周引流管（～ml/d），引流残存坏死组织和炎症渗出物。术中采集的坏死组织培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），改用万古霉素治疗。患者体温逐渐恢复正常，生命体征平稳，器官功能逐步恢复正常，由肠外联合肠内营养过渡至正常饮食。术后22天拔除引流管，术后26天顺利出院（图11）。
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