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胰腺疾病

一、急性胰腺炎

1、分类:分为水肿型(80%-90%)和出血坏死型

2、病因和发病机制

(1)病因:

胆石症:我国最常见病因,称为胆源性胰腺炎;

过量饮酒:国外最常见原因;

暴饮暴食:最常见诱因;

胰管阻塞;十二指肠液反流;

代谢性疾病:高脂血症,高钙血症;

手术与创伤;

药物:噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类(留神秦始皇)

(2)发病机制:胰腺及其周围组织被胰蛋白酶自身消化的化学性炎症

3、病理

(1)急性水肿性胰腺炎:病变轻,多局限于体,尾部。胰腺肿胀变硬,充血,被膜紧张,胰周可有积液。腹腔内脂肪组织,大网膜可见散在粟粒状或斑块状黄白色皂化斑(脂肪酸钙),腹水淡黄色。

(2)急性出血性坏死性胰腺炎:实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀呈暗紫色,坏死灶呈灰黑色。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶,腹膜后广泛组织坏死。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。

(3)

酶功能记忆口诀脂肪酶胰腺及周围脂肪坏死

脂肪对脂肪

激肽酶血管扩张和血管壁通透性增加,微循环障碍,休克休克太扩张磷脂酶A溶血,脂肪组织坏死溶血血淋淋弹力蛋白酶胰腺出血、血栓形成血栓有弹力

4、临床表现

(1)腹痛:左上腹剧痛,放射至左肩腰背部,呕吐后腹痛不缓解

(2)恶心呕吐:剧烈且频繁

(3)腹胀:腹膜后炎症越严重,腹胀越明显

(4)腹膜炎体征:①急性水肿性胰腺炎压痛多局限于上腹部,常无明显肌紧张;②急性出血坏死性胰腺炎压痛明显,并有明显肌紧张和反跳痛。移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。

(5)发热:合并胆道感染时常有寒颤高热

(6)黄疸:若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管,可出现黄疸

(7)休克:坏死性胰腺炎可有休克,早期为低血容量引起,后期感染

(8)体征:Grey-Turner征:两侧腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫斑;

Cullen征:脐周皮肤青紫,分泌脂肪酶,和钙形成皂化斑;

5、并发症

(1)胰腺脓肿:急性坏死性胰腺炎起病2--3周后,坏死感染继发脓肿,有发热

(2)胰腺假性脓肿:胰液在胰周被包裹,起病4周出现,多位于胰尾,由肉芽或纤维组织包裹无上皮,故称假性囊肿。容积可波动于10--ml。5cm的假性囊肿6周内50%可自行吸收。无发热

(3)胰瘘:胰液从胰管漏出7天即为胰瘘。

(4)休克:最常见

6、检查

(1)血尿淀粉酶测定:最常用。血尿淀粉酶正常值3倍即可确诊

临床特点意义血淀粉酶↑6-8h可测----24h达高峰---4-5d降至正常。正常值40-U/dlU/dl确诊。与病情严重程度不平行尿淀粉酶↑24h升高----48h高峰---1-2w恢复正常正常值80-U/dlCRP(C反应蛋白)↑有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性胰腺坏死时,CRP明显升高血清脂肪酶↑24--72h开始升高----持续7-10d有特异性,比较客观的诊断指标白细胞↑多数升高全身炎症发应的表现血清正铁血白蛋白↑腹腔内出血时,红细胞释放血红素--正铁血红素--与白蛋白结合成正铁血白蛋白重症胰腺炎72h内阳性血糖↑持续。11.1mmol/L提示胰腺坏死,预后不良正常值3.9--6.0mmol/L血钙↓1.87mmol/L提示出血坏死性胰腺炎,预后不良正常值2.25--2.75mmol/LB超初筛后期对诊断囊肿有意义增强CT????诊断胰腺坏死最佳方法影像学确诊

7、治疗

(1)非手术治疗

禁食,胃肠减压:基础治疗;

补液,防止休克;

解痉止痛:首选杜冷丁,禁用吗啡--Oddi括约肌痉挛,加重病情

抑制胰酶活性:首选抑肽酶,加贝酯;

抑制胰液分泌:首选生长抑素(奥曲肽)。西咪替丁,质子泵抑制剂,胰蛋白酶抑制剂

抗生素:针对G-菌和厌氧菌:喹诺酮类/头孢类+甲硝唑,严重:亚胺培南

(2)手术

最常用:坏死组织清除+引流术,同时造瘘。

二、胰腺癌

包括胰头癌(70-80%)、胰体尾部癌。90%为导管细胞癌

1、临床表现:最常见腹痛,黄疸,消瘦

(1)上腹痛:首发症状

(2)黄疸:最主要临床表现,进行性加重。肿瘤距胆总管越近,黄疸出现越早。胆道完全梗阻时,小便深黄,大便陶土色,潜血试验可能阳性。多数病人可触及肿大表面光滑的胆囊,但无痛(Courvoisier征阳性)。

(3)消化道症状:食欲不振,消化不良

2、诊断

CT:首选,判断是否侵犯血管首选增强CT。

X线:反3征

CA19-9↑

3、治疗

手术治疗:胰十二指肠切除术(Whipple手术)

胰头癌壶腹癌胆管癌肿瘤部位胰头壶腹部左右肝管至胆总管下段转移途径淋巴转移淋巴转移淋巴转移黄疸出现较晚,进行性出现较早,波动性上段早,下段晚,进行性病理类型腺癌多见腺癌多见腺癌多见

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