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腹腔镜胆囊切除术左侧进路不分离断离胆囊动

本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第12期

腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy,LC)是目前治疗胆囊良性病变的金标准,处理胆囊动脉是Lc的难点之一,也是手术成功的关键。Lc对胆囊动脉的处理,目前国内外学者仍受多年前Langenbuch首次成功应用于胆囊切除以来观念的影响,即常规对其胆囊动脉(主干)进行分离、结扎、切断心。但在现代外科手术设备已较为先进、手术技术也已更为成熟的今天,改变传统观念,不分离断离胆囊动脉主干而完成胆囊切除已成为可能,如此也可降低其手术风险,增加患者安全。国外最近几年也有此类研究,但报道的病例较少,具体的手术操作步骤仍有争议。基于此,我院在多年手术经验积累基础上,应用左侧进路不分离断离胆囊动脉主干的方法施行LC,疗效满意。本文就应用该法与传统方法完成的分离断离胆囊动脉主干的LC进行对比研究总结,现报告如下。

资料与方法

1.患者资料:选取年10月至年7月因胆囊良性病变(结石、胆囊炎、息肉)施行LC的例患者作为试验组;年3月至年10月因胆囊良性病变(结石、胆囊炎、息肉)施行Lc的40例患者作为对照组。两组手术均由同一手术组医师实施。试验组例,其中男性59例,女性78例,年龄17~81岁,平均(48.3±16.8)岁。有不同程度的右上腹痛98例、上腹痛18例,无症状21例。合并基础疾病:高血压病13例,冠心病1例,糖尿病7例。有胆源性胰腺炎史3例。术前均B超检查提示为胆囊结石、息肉,经术后病理检查确诊,慢性胆囊炎例,良性息肉25例。对照组40例,其中男性17例,女性23例,年龄25~82岁,平均(52.0±12.4)岁。有不同程度的右上腹痛29例、上腹痛8例,无症状3例。合并基础疾病:高血压病4例,冠心病2例,糖尿病2例。有胆源性胰腺炎史5例。术前均B超检查提示为胆囊结石、息肉。经术后病理检查确诊,慢性胆囊炎36例,良性息肉4例。

入组标准:胆囊结石伴慢性胆囊炎、慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊良性息肉,并术中证实有胆囊动脉主干者。

排除标准:(1)肝硬化门静脉高压症。(2)伴有出血性疾病、凝血功能障碍。(3)急性胆囊炎、胆囊积脓/积液、胆囊结石伴胆总管结石、胆囊恶性肿瘤。(4)术中证实不存在胆囊动脉主干者。所有患者术前均签署了手术知情同意书。

2.手术方法和步骤:对照组采用常规LC术式。试验组手术方法步骤包括:(1)术前留置胃管、尿管;(2)气管内插管静脉复合全麻;(3)脐下/上穿刺置管造气腹,C02气腹压12—14mmHg(1mmHg=0.kPa),窥视下按四孔法放置穿刺套管和抓钳、分离钩等,高频电刀实施分离操作;(4)显露胆囊三角,从胆囊三角区腹膜左侧缘(从颈部至胆囊管和胆总管汇合处)切开浆膜;(5)对胆囊三角腹膜前后叶稍做分离,显露颈部及胆囊管左侧半部,将胆囊管左侧半部稍向左侧牵拉,将三角区其余右侧部组织(含有胆囊动脉主干等)推向右侧,适当分离胆囊管右侧半部,显露胆囊管全部;(6)用丝线/钛夹结扎胆囊管三道并将其在颈侧两线/夹间切断;(7)翻起颈部,贴近胆囊壁用电钩或钳夹凝闭及断离胆囊动脉的浅深分支等,分离胆囊床,直至完成胆囊切除;(8)经脐孔取出胆囊,关闭腹壁四个穿刺孔;(9)如出现胆囊动脉主干位于胆囊管左侧的解剖变异时,在胆囊颈部用电钩或钳夹凝闭及断离胆囊动脉的浅深分支,分离推开胆囊动脉主干,或以顺行法紧贴胆囊壁分离底体颈部,显露胆囊管再予以结扎断离。

3.监测指标:(1)手术时间:是指从切开腹壁皮肤至腹壁皮肤闭合结束的时间;(2)出血量:通过术中负压吸引瓶直接计量,或抹血纱布按每一块(30cmx40cm,两层)沾血量计算。整块沾满为15ml血量计。部分沾血的,根据其多或少将纱布折叠成1/2,1/4,1/6,1/8来折算;(3)肝、胆总管损伤:通过术中气腹终止前用小纱布条检查三角区渗液外观结合术后出院前B超检查确定;(4)术后胆囊窝积液:患者术后出院前(术后3~5天)B超检查胆囊窝及肝门周围有无异常积液;(5)术后住院时间。

4.统计学处理:应用SPSS18.0软件包统计处理。计量资料用均数±标准差表示,采用t检验或者Wilcoxon秩和检验;计数资料采用x2检验。检验水准为d=0.05。

结果

1.术中情况:两组患者均顺利完成手术,无中转开腹。未发生肝胆总管损伤。

2.两组观察指标的比较:两组患者基线资料和手术相关指标比较见表1。分析显示,试验组的平均出血量明显少于对照组,其差异有统计学意义(P0.05)。试验组与对照组平均手术时间差异无统计学意义(P=0.86);两组术后胆囊窝积液比较差异无统计学意义(P=0.25)。两组术后平均住院时间比较差异无统计学意义(P=0.53)。

3.实验组胆囊动脉深浅支分布及凝断点情况,见表2。

讨论

目前国内外学者在Lc中基本上沿袭了传统剖腹手术断离胆囊动脉主干的方法。宗明等对国内文献报道的例LC中血管损伤的原因分析发现,胆囊动脉出血在血管损伤中为最常见,占54.7%,是Lc致命的技术性并发症之一。因此,防止胆囊动脉损伤不但是提高LC的手术质量、增加手术安全性的重要措施,也是腔镜外科医生面临的挑战。

为了避免分离胆囊动脉(主干)可能造成的相关副损伤等风险,基于腔镜下成倍放大可清楚辨认胆囊动脉主干的分支及电钩可对其分支做精细分离的条件,本研究者结合自身年开展LC以来二十多年的手术经验,特别是部分患者缺如胆囊动脉主干仅通过电钩分离凝断胆囊壁上的较细小血管分支也可完成胆囊切除的经验,对国内常用的Lc手术操作了改进,采用左侧进路不分离断离胆囊动脉主干的方法切除胆囊。其主要特点是以胆囊三角区腹膜左侧缘(从颈部至胆囊管和胆总管汇合处)入路,切开其浆膜、分离寻找显露胆囊管外(左)侧壁,向右推开胆囊管右旁的组织(含有胆囊动脉主干、胆囊淋巴结等),刻意避开胆囊动脉主干而分离胆囊管。在断离扎闭胆囊管后,用电钩紧贴胆囊壁分离并凝断或钳夹凝断胆囊动脉的前(浅)、后(深)分支或更细的次级分支。本组资料显示,试验组的平均出血量为(15.3±8.0)ml,对照组(24.9±10.6)ml,试验组明显低于对照组,其差异有统计学意义。出血减少的原因主要是减免了分离、结/夹扎处理胆囊动脉主干时造成的出血。处理主干以外细小血管时的出血,则较前者少得多。

本术式从最容易显露胆囊管的左侧作为进路,从左向右围绕着胆囊管分离,同时推开胆囊管右侧以外的周围组织结构,采取避开胆囊动脉主干的策略。即:不分离断离胆囊动脉主干,省去了在胆囊三角处理胆囊动脉主干的操作。我们体会本术式有四个方面的优点:(1)只对胆囊动脉的浅、深支甚至更细分支做分离凝闭断离,将断离动脉主干出血的较高风险降低为断离其一、二级分支出血的较低风险,而后者的出血实际上由于其血管细小使得其风险已经大为降低。(2)将胆囊动脉断离的操作区域从传统的三角区延移至胆囊颈体部平面,远离了肝胆总管及肝门,避免了在三角区域分离、切断、夹扎胆囊动脉操作时可能发生的撕裂胆囊动脉、误伤胆管等,更为安全;同时也明显减轻术者在三角区操作时提防误伤胆、血管的心理压力。(3)避免了切断胆囊动脉主干以后可能发生的血管断端夹/结扎线脱落出血,以及出血时各种止血操作可致使胆管损伤的情况。(4)在胆囊三角实施“推开”胆囊管右旁的组织及胆囊壁以外的管道进行分离,可避免有重要变异血管(如肝右动脉)走行于三角区时误判误伤的风险。

本文实验组患者胆囊动脉浅、深支均有解剖变异,有浅支的占95%(/),但有深支的仅为65%(89/)。我们将距颈管交界处以外的体部区域设为凝断动脉分支的安全区。本文病例多数(76.3%,99/)浅支是在距离颈管交界处1~2am体部区域内钳夹凝断的,仅有少数是在0。5~1am和2~3cln体部区域内凝断。至于深支,在距离颈管交界处l~2am体部区域内进行凝断的占53.8%(48/89),其余的在0.5~1cm和2~3am体部区域内凝断。本组凝断动脉分支采用两种方法。对于直径1mm(与电钩芯直径相仿)以下的用电钩直接凝断;对于其直径超过1mm以上的,用弯钳接连多点(常2—3点)钳夹凝闭后靠近胆囊壁侧钩断。后者的目的是适当增加夹凝闭长度,以确保止血可靠。我们认为距离颈管交界处l~2cm体部区域的分支与胆囊动脉主干有一段距离,如果首次凝闭分支血管不够长而再次出血,第二次追加凝闭长度时还不至于累及主干段,是比较安全的。本组有少数的浅深支在从主干发出后很短距离就进入胆囊壁。遇此情况,为了尽量确保近端止血可靠,宜紧贴血管进入壁处凝断,先凝断胆囊壁侧断端暂时出血,接着对该出血点再加一次电凝以加强止血均可奏效。

贴近胆囊壁分离且在血管分支进入胆囊壁处断离血管是本术式很重要的操作原则之一。如此可显露细小血管进入胆囊壁处,在此处断离血管,可尽量使断离的血管口径较细小,易于止血,更为安全。浅支血管往往走行较远后才以终末支进入胆囊壁。遇到这种情况,为了减少过多分离,节省时间,可在上述安全区域将其夹住凝断。但应注意由于血管稍粗,如凝闭长度不够,可再出血。本研究初期即有3例(2.3%)浅支因首次凝闭血管长度不够稍后再次少量出血,经追加凝闭长度而止血。一般凝闭长度为两至三个连接的钳夹面就足够。

本文试验组与对照组平均手术时间分别为(86.74-21.7)rain、(85.44-34.2)min,差异无统计学意义(P=0.86)。这表明虽然本术式增加了分离胆囊动脉主干一、二级分支的操作,但总体上不增加手术时间。试验组与对照组的平均出血量分别为(15.34-8.0)ml、(24.9±10.6)ml,差异有统计学意义(P0.05),试验组明显少于对照组。两组术后胆囊窝积液比较差异无统计学意义(P=0.25)。两组术后平均住院时间分别为(4.44-3.4)d、(5.7±5.4)d,差异无统计学意义(P=0.53)。提示本术式在疗效上是可靠的。

综上所述,左侧进路不分离断离胆囊动脉主干的方法切除胆囊,改变了传统切除胆囊手术中分离断离胆囊动脉主干的观念,避开了在胆囊三角危险区域进行分离、解剖胆囊动脉主干的操作,将分离断离血管从主干级延后为一、二级分支。精细解剖后可对较细小的血管直接进行热凝闭及断离处理,更体现出微创的理念和效果。本术式简便、合理、可行、安全,有助于提高LC的质量和安全性,值得临床推广应用。

参考文献(略)

(收稿日期:-10-20)

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