指南速递2015日本胃肠病学会慢性胰
概述
日本第1版慢性胰腺炎临床实践指南在年提出，主要基于年日本胰腺协会慢性胰腺炎临床诊断标准。年参考慢性胰腺炎早期病变的诊断重新修订了慢性胰腺炎临床实践指南；此外，引入了高滴度脂肪酶制剂及伴有疼痛患者低脂要素饮食。指南中还包括了体外冲击波碎石（ESWL），新型抗糖尿病药物（如肠促胰素相关药物），以及根据亚特兰大分类修订的胰腺假性囊肿的概念和治疗。指南中增加了胰管支架治疗伴有胰源性胸腹水的胰腺内瘘，以及胆道支架治疗慢性胰腺炎并发的胆管狭窄。此外，在观点描述和推荐等级中应用了GRADE系统（推荐、评估、发展和评价等级）。本指南包括4章（诊断、分期、治疗和预后）和65个临床问题。
治疗措施治疗措施根据病因，是否存在活动，严重度和分期不同而呈个体化；此外生活方式（尤其是饮酒）对治疗措施也有影响。
慢性胰腺炎的病因和病理复杂，治疗也依据不同阶段而不同。在日本，慢性胰腺炎分为代偿期、过渡期和失代偿期。胰腺外分泌障碍（包括消化和吸收障碍）和糖耐量异常（胰型糖尿病）可伴随着慢性胰腺炎的进展而出现；因此，为改善预后，在疾病的相应阶段应当予以药物和营养治疗。
在代偿期，首先要预防病情反复和疼痛发作；因此，饮食治疗避免过度刺激胰腺分泌以及主要应用蛋白酶抑制剂的药物治疗很重要。然而，在失代偿期，可以出现明显的消化和吸收障碍。如上腹痛和背痛等胰腺炎症状往往减轻或消失；因此，如果患者粪便中无脂肪，医生没必要指导患者低脂饮食。脂肪泻患者可以让患者每日摄入50-70g脂肪，同时补充足够的消化酶制剂。随着胰脂肪酶的应用，高滴度消化酶制剂（小剂量口服或胶囊或颗粒）已经成为可能。此外，在失代偿期，碳酸氢钠的分泌显著减少；因此，上段小肠pH下降。当餐后小肠pH降至4或以下，胆汁酸沉积，消化酶(尤其是脂肪酶)活性消失，而导致脂肪的消化和吸收障碍。对于因胰腺外分泌功能障碍导致脂肪泻的患者，为提高上段小肠pH，在予以消化酶制剂的同时，需要给予抗酸剂（如H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂）。
在失代偿期，控制消化和吸收障碍以及胰性糖尿病非常重要。因此为避免营养缺乏，应予以患者适当量的脂肪，同时予以足够量的消化酶。对于糖尿病患者，控制血糖以及予以适当量的胰岛素，是必要的。
肠促胰素[胰高糖素样肽-1(GLP-1)和血糖依赖促胰岛素肽(GIP)]是消化道分泌的激素，可促进胰岛素分泌和血糖浓度；此外，它们对胰岛β细胞也有保护和增殖作用。近来已经研发了针对肠促胰素的靶向药物，如GLP-1激动剂和肠促胰素降解酶抑制剂，二肽基肽酶-4(DPP-4)，并有望成为2型糖尿病的新型治疗手段。但目前仍没有针对胰性糖尿病的肠促胰素相关药物。在本指南中，我们建议只有在治疗的获益大于风险时才考虑应用这类药物。此外，钠/糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂也是新研发的药物，但是如肠促胰素相关药物一样，没有证据表明它们对慢性胰腺炎并发的糖尿病有效。
慢性胰腺炎中可以出现各种并发症，包括胰腺假性囊肿，胰腺脓肿，胰腺内瘘伴胰源性腹水和胸水，胆道狭窄和胰管出血。指南中讨论了药物、内镜和手术治疗上述并发症。此外，ESWL在日本已经被健康保险覆盖。包括ESWL的内镜治疗对于慢性胰腺炎引起的腹痛是有效的，因此在本指南中推荐应用。此外，胰腺支架对腹痛也有效。但胰腺支架持续时间的标准已在1年前确定。对于无效或复发病例，可以考虑手术治疗。
生活方式指导如果慢性胰腺炎的病因是酒精性的，戒酒就尤为重要。此外，吸烟增加慢性胰腺炎和胰腺钙化的风险。戒烟可能避免慢性胰腺炎的进展；因此推荐指导患者戒烟。
疼痛管理腹痛和背痛是影响慢性胰腺炎患者生活质量的主要因素。不能回归社会活动，因为摄食的受限导致营养状态下降，使得患者反复就医。指南中推荐了多种药物治疗，以及内镜和手术治疗。慢性胰腺炎伴疼痛患者推荐采用要素饮食（ED）。指南中限脂饮食是慢性胰腺炎伴爆发腹痛患者的基础治疗；因此限制饮食中的脂肪被推荐用于腹痛的处理。
预后一般慢性胰腺炎是一种进展性炎性疾病。因此疾病的分期和严重程度在随诊中很必要；换句话说，临床症状的观察和评估是有益的，如腹痛、胰酶水平的变化、胰腺形态学和胰腺内外分泌功能。此外，慢性胰腺炎是胰腺癌的高危人群。虽然缺乏检测的准确证据，但很多慢性胰腺炎患者都有与致癌危险因素相关的生活方式，如饮酒和/或吸烟，而且进行肿瘤筛查也是必要的。
结论慢性胰腺炎临床实践指南描述了有关慢性胰腺炎诊断，治疗和预后的一般原则。普通临床医生可应用这些指南来诊治慢性胰腺炎，但出现以下情况时，建议推荐给胰腺专科医生：（1）反复急性胰腺炎发作的慢性胰腺炎：（2）慢性胰腺炎疼痛和营养障碍处理很难的患者；（3）慢性胰腺炎伴胰性糖尿病，血糖很难控制者；（4）家族性/遗传性和青少年起病的慢性胰腺炎；（5）慢性胰腺炎伴有晚期并发症/合并症。
慢性胰腺炎是个长期慢性病程；因此，即使药物或治疗不变，使用方法也需要改变，主要依赖于疾病的分期。为了更好地理解指南，我们将一般的诊断和治疗，内科保守治疗和手术治疗做成了流程图，其相应的项目也对应了临床问题，以加深理解。
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