ERCP适应症与禁忌症1
主要作者：孙震薛润国苏彬姜鸿雁吴刚
开场我做第一例ERCP在95年，第一个完整的ERCP就出胰腺炎，医院没有签字的，最后说我的错误就是没有术前谈话和沟通，所以有领导要处理我，如果处理了我今天也不可能站在这里跟大家谈ERCP经验了，对我来讲ERCP就结束了。还好当时有一位老主任，我到现在还很感激他，他关起门来把我骂了一通，但面对领导要处理我的时候他说要处理先处理我----他把自己顶上来。保护自己第一个不是要把高风险变为不做，而是怎么样才能安全的做ERCP才是第一位的。因为只有安全了，ERCP这条路你可以做下去。我问龚彪教授：你带这么多徒弟回去有多少能开展，他说三个里边有两个要灭掉，有一个能做下来就很不容易了。
1适应症方面适应症很多，其实只要一句话：只要怀疑胆管胰管有问题，都是ERCP的适应症。但由于CT、MRI/MRCP无创诊断学的进步，已经不需要单纯的ERCP诊断，ERCP现在还是以治疗为主。
梗阻性黄疸的病人：胆红素2-，胆总管都是正常的你做不做？这种病人尽量少做，因为多的胆红素，胆管都不扩张，常常越做越黄，这样你就粘上手（抖露不掉）了。这样可能还有好多内科因素没有查出来。所以胆管有扩张的梗阻性黄疸一定是ERCP的适应症。
怀疑胆管里有结石、肿瘤或者蛔虫等是ERCP最主要解决的问题，临床最为多见的就是结石和肿瘤。胆源性胰腺炎特别是胆道有梗阻的胰腺炎就是ERCP的适应症，而且按我理解：这些胰腺炎越早做越好，不是72小时以内而是22小时以内。SOD、胆管的活检或者IDUS也是ERCP的适应症。
我想能做ERCP就像我们后勤的管路工人，胆胰管堵塞或者有点问题了，我们要去疏通一下、干预一下。
2相对禁忌症与比较棘手的问题那我觉得肾功能不全的病人不是禁忌症，关键是心肺功能。（评估）心肺要到什么程度呢？因为我会碰到好多危重的胆管炎、SAP病人，这些病人我觉得侧卧位可能都不行，我们俯卧位是常规的体位，个别时候可以仰卧位做，就是要把心肺功能控制下再做。这种病人（虽然危重）还是要做，如果病因不去除是救不了病人的。心脏的严重问题尤其是严重的心律失常的病人，最好不要去做。
我们很幸运，做到现在没有做的时候死掉的。不过有一例做好以后立即出问题的。做完当时患者还能跟家属讲话，他女儿就问我你怎么就放个支架不给他取石啊，我说这个病人不能再做下去，只能放个支架算了，因为他到我手上已经转了好几圈了，病情比原来更差（惨）了。做完打好报告以后，我去看他---这个人怎么脸色不对呢，再一摸心跳、脉搏都没有了，再做心肺复苏气管插管。所以后来这个病人在ICU抢救了4个多月，后来还是肺部感染死了。我到现在还很后怕，如果做的时候心跳停了，那问题就严重了，还好他女儿还跟他讲了两句话，后来才心跳停的。所以严重的心肺功能不足必须谨慎一点。
胰腺炎如果能够明确非胆源性的，ERCP不能做的，有人说放个引流、支架啊，问题不是胰管的梗阻引起的胰腺的炎症和坏死，这个重症胰腺炎坏道看不出的时候，我们也做过---导丝到腹腔里面去，你说这个能做吗？没人敢这样做。
碘过敏方面。不知道大家碘过敏怎么来处理？空气造影也是一个办法，还有就是可以盲做了。怀孕的病人如果胆源性胰腺炎，我就（内镜）进去穿出来胆汁给她放个支架，等她生完小孩以后3个月再来处理。因为怀孕的病人，有的孩子经常在怀孕6个月左右，医院可以在22周可以把小孩取出来，不然就没有办法处理。碘过敏一般还是要跟患者谈谈，因为碘是有可能进血的，护士看到这个是绝对不给我做的。
内镜无法到达十二指肠，有的是肿瘤有的是十二指肠本身的病变，我们碰到几个病例十二指肠球部老是出现溃疡以后疤痕挛缩了，镜子下不去就不能做了。食道静脉曲张的病人，大家都会碰得到，这种病人还是很危险的，大家都知道这种病人放鼻胆管是不行的，不能放鼻胆引流管，可能会引起出血，这种病人尽量麻醉下做，要写一封手写的志愿书，交到医务处，让他们备案，这种高风险的手术需要备案的。把自己保护起来。
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