常见病合理用药讲座37尿崩症临床合理用
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
尿崩症临床合理用药
用药原则1.病因治疗：针对引起尿崩症基础疾病的治疗，以改善继发于此类疾病的尿崩症病情。
2.激素替代治疗：轻度尿崩症患者仅需多饮水，若饮水量过多影响日常生活或长期多尿可能造成肾损害时，需要补充ADH制剂治疗。
3.用药剂量应个体化:由于每个人对药物（反应性不一样，剂量应个体化，从小剂量开始，定期监测血钠，每日计算液体出入量，以保持适当的出入平衡，或调整药物的用量。
4.选药恰当中枢性尿崩症，药物以ADH类似物替代治疗为首选；肾性尿崩症：可以选择噻嗪类利尿剂等。
用药方案1.中枢性尿崩症
1.1去氨加压素
1.1.1口服剂量因人而异，应区分调整。一般初始剂量每次0.1mg，每日三次。再根据患者的疗效调整剂量。根据临床经验，每天的总量在0.2～1.2mg之间。
1.1.2静脉注射成人1μg～4μg/次，1～2次/日；1岁以上儿童0.4μg～1μg/次，1～2次/日；1岁以下儿童0.2μg～0.4μg/次，1～2次/日。
1.2去氨加压素鼻吸入气雾剂鼻喷雾剂：开始时10μg，睡前喷鼻，以后根据尿量每晚递增2.5μg，直至获得良好睡眠。若全天尿量仍较大，可于早晨再加10μg喷鼻，并根据尿量调整用量，直至获得满意疗效。维持用药，一日10-40μg，1次或分2-3次喷鼻。
1.3鞣酸加压素
1.3.1鼻吸：30～40mg/次。用特制小匙取出本品一小匙（每匙约30～40mg）倒在纸上，卷成纸卷，用左手压住左鼻孔，用右手将纸卷插在右鼻孔内，抬头轻轻将药粉吸入鼻腔内。作用消失后再继续吸入。
1.3.2注射：初次剂量0.1ml，以后逐渐递增至一次0.2～0.5ml，视病情而定，以一次注射能控制多尿症状3～6天为宜。ml后的（9单位）（12单位～30单位）去掉，因近年制剂为每瓶5ml（毫克），而不用加压素单位表示。
2.肾性尿崩症
2.1氢氯噻嗪每次25mg，每日1～2次
2.2氯磺丙脲每日0.1-0.2g，一次服，每2-3日按需递增50mg，最大剂量0.5g。
2.3卡马西平平均剂量一次mg，一日2～3次；儿童剂量应减至与其年龄和体重比例相适。
用药提示1、去氨加压素
1.1不良反应：头痛、恶心、胃痛、鼻出血等。
1.2、药物相互作用：（1）吲哚美辛会加重患者对本品的反应，但不会影响其反应持续时间。（2）一些可释放抗利尿激素的药物，如三环类抗抑郁药、氯丙嗪、卡马西平可增加抗利尿作用，并有引起体液潴留的危险。
1.3禁用、慎用：有水电解质平衡紊乱及颅内压增高者慎用。婴儿及老年患者慎用。
1.4药物过量出现的症状及处理：过量会增加水潴留和低钠的危险，除停药外，应限制饮水；对有症状病人可根据症状输入等渗或高渗氯化钠液。
2去氨加压素鼻吸入气雾剂
2.1不良反应：可引起变异性鼻炎、气喘、肺泡炎。
2.2禁用﹑慎用：呼吸道和副鼻窦疾患、哮喘患者禁用。
2.3药物体内过程及动力学参数：皮下注射的生物利用度约为静脉注射生物利用度的85%，按体重0.3μg/kg给药的最大血药浓度在给药后约60分钟达到峰值，平均值约为pg/ml，血浆半衰期3～4小时，止血效果取决于血浆中VIII：C的半衰期，约8～12小时。去氧加压素能使因尿毒症、肝硬化、先天性或药源性血小板功能不良等患者，以及未知病因的出血时间过长患者的出血时缩短或政党化，IIB型血管性血友病患者身上的VIII因子异常，使用去氧加压素可引致血小板发生凝聚或血小板减少症。使用城乡差别氨加压素可避免因使用VIII因子浓缩物而导致爱滋病病毒或肝炎病毒传染的危险。
2.4其他：吸入时应注意避免打喷嚏，以保证疗效；亦不应吸入过猛、过多、过深，否则可引起咽喉发紧、气短、气闷、胸痛、咳嗽，甚至腹胀痛。
3鞣酸加压素
3.1不良反应：吸入剂可引起变异性鼻炎、气喘、肺泡炎；注射剂可引起恶心、皮疹等。剂量过大可发生水中毒及突发性严重多尿，少数病例发生严重过敏皮疹、注射部位硬结。
3.2药物相互作用：如与氯磺丙腮、卡马西平合用能增强本品效应，应予注意
3.3、禁用﹑慎用：呼吸道和副鼻窦疾患、哮喘、高血压、冠状动脉疾病、动脉硬化、心力衰竭患者及孕妇禁用。
3.4其他：
（1）吸入时应注意避免打喷嚏，以保证疗效；亦不应吸入过猛、过多、过深，否则可引起咽喉发紧、气短、气闷、胸痛、咳嗽，甚至腹胀痛。
（2）注射剂必须注射在肌肉内。
（3）上次注射的作用过后才可下一次给药。
（4）用药期间避免过量饮水。
4氢氯噻嗪
4.1不良反应：
（1）水、电解质紊乱所致的副作用较为常见。低钾血症较易发生与噻嗪类利尿药排钾作用有关，长期缺钾可损伤肾小管，严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变化，以及引起严重快速性心率失常等异位心率。低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒，噻嗪类特别是氢氯噻嗪常明显增加氯化物的排泄。此外低钠血症亦不罕见，导致中枢神经系统症状及加重肾损害。脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球虑过率降低。上述水、电解质紊乱的临床常见反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等。
（2）高糖血症。本药可使糖耐量降低，血糖升高，此可能与抑制胰岛素释放有关。
（3）高尿酸血症。干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛，故高尿酸血症易被忽视。
（4）过敏反应，如皮疹、荨麻疹等，但较为少见。
（5）血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。
（6）其他，如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等，但较罕见。
4.2药物相互作用：
（1）肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药），能降低本药的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。
（2）非甾体类消炎镇痛药尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，与前者抑制前列腺素合成有关。
（3）与拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱。
（4）考来烯胺（消胆胺）能减少胃肠道对本药的吸收，故应在口服考来烯胺1小时前或4小时后服用本药。
（5）与多巴胺合用，利尿作用加强。
（6）与降压药合用时，利尿降压作用均加强。
（7）与抗痛风药合用时，后者应调整剂量。
（8）使抗凝药作用减弱，主要是由于利尿后机体血浆容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝脏血液供应改善，合成凝血因子增多。
（9）降低降糖药的作用。
（10）洋地黄类药物、胺碘酮等与本药合用时，应慎防因低钾血症引起的副作用。
（11）与锂制剂合用，因本药可减少肾脏对锂的清除，增加锂的肾毒性。
（12）乌洛托品与本药合用，其转化为甲醛受抑制，疗效下降。
（13）增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。
（14）与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。
4.3、禁用、慎用：磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂过敏者禁用。下列情况慎用：
（1）无尿或严重肾功能减退者，因本类药效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加；
（2）糖尿病；
（3）高尿酸血症或有痛风病史者；
（4）严重肝功能损害者，水、电解质紊乱可诱发肝昏迷；
（5）高钙血症；
（6）低钠血症；
（7）红斑狼疮，可加重病情或诱发活动；
（8）胰腺炎；
（9）交感神经切除者（降压作用加强）；
（10）有黄疸的婴儿。
4.4药物过量出现的症状及处理：应尽早洗胃，给予支持、对症处理，并密切随访血压、电解质和肾功能。
4.5药物体内过程及药物动力学参数：口服吸收迅速但不完全，进食能增加吸收量，可能与药物在小肠的滞留时间延长有关。本药部分与血浆蛋白结合，另部分进入红细胞内。口服2小时起作用，达峰时间为4小时，作用持续时间为6～12小时。T1／2为15小时，肾功能受损者延长。本药吸收后消除相开始阶段血药浓度下降较快，以后血药浓度下降明显减慢，可能是由于后阶段药物进入红细胞内有关。主要以原形由尿排泄。
4.6其他：
（1）对诊断的干扰：可致糖耐量降低、血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。
（2）随访检查：血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶，尿素氮、血压。
（3）应从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。
（4）有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾或与保钾利尿药合用。
5.氯磺丙脲
5.1不良反应：可有腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或不适；较少见的有皮疹；少见而严重的有黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少症（表现为出血、紫癜）等。可引起水钠潴留、低血钠症。
5.2药物相互作用：
（1）与酒精同服时，可以引起腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和低血糖。
（2）与β受体阻滞剂同用，可增加低血糖的危险，而且可掩盖低血糖的症状，如脉率增快、血压升高；小量用选择性β受体阻滞剂如阿替洛尔（atenolol）和美托洛尔（metoprolol）造成此种情况的可能性较小。
（3）氯霉素、胍乙啶、胰岛素、单胺氧化酶抑制剂、保泰松、羟保泰松、丙磺舒、水杨酸盐、磺胺类与本品同时用，可加强降血糖作用。
（4）肾上腺皮质激素、肾上腺素、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、甲状腺素可增加血糖水平，与本类药同用时，可能需增加本类药的用量。
（5）香豆素类抗凝剂与本类药同用时，最初彼此血浆浓度皆升高，但以后彼此血浆浓度皆减少，故需要调整两者的用量。
5.3禁用：Ⅰ型糖尿病人；Ⅱ型糖尿病人伴有症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况；肝、肾功能不全和心衰患者；对磺胺药过敏者；白细胞减少的病人。
6卡马西平
6.1不良反应：
（1）常见不良反应是中枢神经系统反应，表现为视力模糊、复视、眼球震颤。
（2）少见不良反应有变态反应、Stevens-Johnson综合征、儿童行为障碍、严重腹泻、稀释性低钠血症或水中毒、红斑狼疮样综合征，应停药。
（3）罕见不良反应有腺体瘤或淋巴腺瘤、粒细胞减少、骨髓抑制、心血管影响（包括心律失常、房室传导阻滞等）、中枢神经毒性反应、过敏性肝炎、低血钙症等，应停药。
6.2药物相互作用：
（1）与对乙酰氨基酚合用，肝脏中毒的危险增加，后者的疗效则降低。
（2）与双香豆素等抗凝药合用时，抗凝药的血药浓度降低，t1/2缩短，抗凝效应减弱。
（3）与碳酸酐酶抑制药合用，出现骨质疏松的危险性增加，应停药。
（4）与氯磺丙脲、氯贝丁酯、去氨加压素、赖氨加压素、垂体后叶素、加压素等合用，可加强利尿作用，需减量。
（5）与含雌激素的避孕药、环孢菌素、洋地黄类（可能地高辛除外）、雌激素、左旋甲状腺或奎尼丁合用时疗效减低，用量应作调整。
（6）红霉素与醋竹霉素以及右丙氧芬可抑制卡马西平的代谢，引起后者血药浓度的升高，出现毒性反应。
（7）氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、噻吨类或三环类抗抑郁药可增强卡马西平对中枢神经的抑制，降低抗惊厥药的疗效。
（8）与单胺氧化酶抑制剂合用，可引起高热或（和）高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少间隔14日。当卡马西平用作惊厥剂时，单胺氧化酶抑制剂可以改变癫痫发作的类型。
（9）与丙戊酸钠合用增加卡马西平代谢活性物的血浆浓度，出现过量征兆和降低丙戊酸钠的血药浓度。
（10）与5-羟色胺类抗抑郁药合用可减少卡马西平的用量。
（11）与强力霉素合用，后者的血药浓度可能降低，必要时需要调整用量。（12）锂可以降低卡马西平的抗利尿作用。
（13）卡马西平可以降低诺米芬辛的吸收并加快其消除。
（14）与氢氯噻嗪、呋塞米等合用可引起低钠血症。
（15）卡马西平对非极化肌肉松弛剂有拮抗作用。
6.3禁用、慎用：乙醇中毒者、心脏损害者、冠状动脉病、糖尿病、青光眼、对其他药物有血液方面不良反应史的患者、尿潴留者慎用。对本品或三环类抗抑郁药过敏者，有心脏房室传导阻滞，血小板血常规及血清铁严重异常，骨髓抑制等病史者，孕妇、哺乳期妇女禁用。禁用。
6.4其他：
（1）卡马西平饭后立即服用可减少胃肠道反应。
（2）对诊断的干扰：可使血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、尿糖、尿蛋白含量测试值升高，甲状腺功能试验值降低，血钙浓度降低。
（3）用药期间注意随访检查全血细胞计数、尿常规、肝肾功能、卡马西平的血药浓度。
常见病合理用药：
常见病合理用药讲座1——高血压
常见病合理用药讲座2——冠心病
常见病合理用药讲座3——心律失常
常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭
常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死
常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎
常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用
常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用
常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用
常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用
常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用
常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用
常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用
常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用
常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用
常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用
常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用
常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用
常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用
常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用
常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用
常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用
常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用
常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用
常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用
常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用
常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用
常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用
常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用
常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用
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