医院外科住院医师手册基本外科第十
急性胰腺炎(Acutepancreatitis)是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性发病率高于男。由于对生理扰乱很大，且对各重要脏器损害明显，急性胰腺炎的病死率约10%，几乎所有死亡病例均为首次发作，伴随Ranson指标3项或大于3项。出现呼吸功能不全或低钙血症示预后不良。重症坏死性胰腺炎的病死率达50%或更高，手术治疗可使其病死率降低。本病误诊率极高，也是导致本病的病死率较高的原因。
急性胰腺炎的病因尚未完全明了，西方以及亚太大多数国家的急性胰腺炎与嗜酒有关。而我国以胆道疾病为主要原因。目前认为，胰管梗阻，胆汁返流、血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，是引起本病的直接原因。
急性胰腺炎的分类方法包括病因分类、病理分类和临床分类。其中病因分类不够完善，而病理分类在临床中不够实用，目前应用较多的是临床分类。按照年亚特兰大分类，急性胰腺炎可分为:急性间质性胰腺炎(轻型急性胰腺炎)、急性坏死性胰腺炎(重型急性胰腺炎)。
急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，可诊断重型急性胰腺炎。增强CT是诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断亦有一定帮助。APACHEII评分(见本书附录)≥8分，BalthazarCT评分≥II级，为重症急性胰腺炎的诊断标准。重症急性胰腺炎死亡率为20%，有并发症者可高达50%。因此，临床医生往往十分重视，但轻型急性胰腺炎亦不能忽视，它可以发展为重型急性胰腺炎。
[病史]腹痛是急性胰腺炎最主要的症状，约95%的患者中出现。疼痛多为突发性上腹或左上
腹持续性剧痛疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。
2/3的患者出现恶心呕吐症状，疾病早期，呕吐为反射性，呕吐内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。
此外，还有患者会出现不同程度的黄疸、发热(38°~39°C之间)。严重者可有手足抽搐、休克及多脏器功能衰竭表现。
[查体]
上腹或左上腹部压痛，严重时可出现反跳痛及肌紧张。肠鸣音消失。此外，部分患者可出现特征性的皮肤瘀斑:脐周皮肤兰紫色瘀斑(Cullen征)或两侧腰出现青紫色瘀斑(Grey-Turner征)。此体征是病变后期的表现(图6-12-2)。
[辅助检查]
1.生化检查(1)血WBC:一般在10-20×/L之间，如感染严重，可出现白细胞计数减少。
(2)血、尿淀粉酶测定:本指标对急性胰腺炎的诊断具有重要意义。血清淀粉酶在发病后1~2小时即开始增高，8~12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为-单位，并持续24~72小时，2~5日逐渐降至正常。尿淀粉酶在发病后12~24小时开始增高，48小时达高峰，维持5~7天，下降缓慢。其变化曲线见图6-12-3.
(3)血清脂肪酶测定:发病后24小时开始升高，可持续5~10天超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者测定其值有助诊断。
(4)血清钙测定:正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/d1)。在发病后两天血钙开始下降,以第4~5天后为显著,重型者可降至1.75mmol/L(7mg/d1)以下,示病情严重,预后不良。
(5)血糖测定:急性胰腺炎患者早期血糖升高，为肾上腺皮质的应激反应，一般为轻度升高。晚期由于胰岛细胞破坏，胰岛素分泌不足，血糖仍高于正常。若在长期禁食状态下，血糖仍超过11.0mmol/L，则表示胰腺广泛坏死，预后不良。
2.影像学检查
(1)X线检查:可见腹部局限或广泛性肠麻痹。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。
(2)B超与CT(图6-12-4):均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。
[鉴别诊断]
1.消化性溃疡急性穿孔:亦表现为突发腹痛，查体为板状腹，但本病有溃疡病史，查体时肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体。以上可与胰腺炎相鉴别。
2.胆石症和急性胆囊炎:与胰腺炎相比，均有突发腹痛、血淀粉酶升高等表现，但本症既往有胆绞痛史，查体Murphy征阳性，B超及X线胆道造影可与胰腺炎相鉴别。
3.急性肠梗阻:均有腹痛、腹胀、肠鸣音异常等表现，但本病腹部X线可见液气平面。
4.心肌梗死:亦有突发腹痛表现，但本病患者多有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高而血尿淀粉酶正常。可与胰腺炎相鉴别。
急性胰腺炎的治疗原则是，以内科非手术治疗为主，对重型急性胰腺炎，及其继发的病变，应积极支持和手术处理，以挽救生命。
1.非手术治疗:
(1)适应证:合理应用急性胰腺炎的非手术疗法可使大部分急性水肿型胰腺炎治愈，同时也为出血坏死型胰腺炎做了较好的术前准备
(2)措施:
1)抗休克:补液、解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡
2)控制炎症发展:禁食禁水、胰液抑制剂、应用激素
3)避免并发症:应用抗生素、胰岛素、抑酸、抗凝、扩容、加压素相关药物
4)营养支持:肠外营养
5)生命体征监测
2.内镜治疗(ERCP和EST)
急性胰腺炎能否行早期ERCP检查是一个有争论的问题，过去被认为是ERCP的禁忌证，唯恐加重病情及增加并发症。近来，许多临床研究已经证实早期ERCP及EST是安全的，不会加重病情及增加并发症，反而可缩短住院天数，减低死亡率。Neoptolemos等人报告早期ERCP检查组住院天数(9.5天)明显短于对照组(17天)。死亡率为2%，亦明显低于对照组(8%)。
3.手术治疗:
(1)手术指征:1)重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。
2)胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。
3)病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。
4)上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者。
5)多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。6)并发脓肿或假性胰腺囊肿者。(2)手术方法:
1)持续腹腔灌洗(图6-12-5):可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡液注入腹腔，每次~1ml，约15~20分钟注完，保留20~30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1~2小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。
2)病灶清除术:将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7~10天进行为宜。
3)胰包膜切开及引流:适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。
4)胰腺切除:包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除(GDP)，但死亡率高，操作有一定困难，且术后需终生外源胰岛素维持。
5)胆道手术:对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。
(3)术后常见并发症及处理
1)术后出血:一方面需进行出血量的估计，对出血量大的患者需要及时补充血容量，维持血流动力学稳定，另一方面要尽快确定病因，明确出血点位置，以便采用最恰当的方法进行止血。
2)胰瘘:保持腹腔引流通畅，充分引流，生长抑素抑制胰液分泌，同时注意引流管口护理，防止胰液积存或腐蚀皮肤。
3)消化道瘘:纠正水电解质紊乱，合理应用生长抑素，放置腹腔引流管，以期瘘管变细，成熟后采用医用胶粘堵法治疗。对于不易愈合的瘘，应当行手术治疗。
妊娠期急性胰腺炎病情凶险，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一。急性胰腺炎刺激宫缩使妊娠期急性胰腺炎早产率可达60%，继发细菌感染时细菌毒素、大量抗生素、孕妇低氧血症等均可致胎儿宫内缺氧甚至死亡，故诊治期间应密切护胎儿宫内情况。
因此，一经诊断即应根据病情轻重，确定处理原则，早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键。对孕妇的急性胰腺炎需请妇产科会诊，决定是否需要终止妊娠。
Tips:
1.急性胰腺炎是常见的急腹症之一，其发病率仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。由于对生理扰乱很大，且对各重要脏器损害明显，急性胰腺炎的病死率较高，是比较凶险的疾病。
2.由于急腹症的其他疾病也可以表现为血淀粉酶升高，故在断中，不可仅依据这一条指标。且急性胰腺炎患者血淀粉酶升高很明显，其数值明显高于急腹症其他疾病，故观察患者血淀粉酶的动态变化也可以协助临床医生对急性胰腺炎患者进行甄别。
3.急性胰腺炎因累多个系统，治疗方面应以内科非手术治疗为主，对重型急性胰腺炎，其继发的病变，因疾病凶险，应积极支持和手术处理，以挽救生命。
本文到此为止，以下为
