妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎1例报道
妊娠合并急性胰腺炎是临床上一种严重的妊娠期危急重症，有起病急、进展快、病情重、母婴死亡率高等特点，是妊娠期外科急腹症的首位致死因素。现将本院收治的1例妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎报告如下。
1.病例摘要
患者路某，38岁，因35周妊娠，上腹持续性疼痛及阵发性下腹痛3+小时入院。平时月经规律，4-5/30天，末次月经：-05-02，预产期：-02-09。孕24周行OGTT空腹血糖6.0mmol/L,1小时血糖10.2mmol/L。孕期通过指导饮食，血糖良好。查体：一般情况可，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝脾肋下未及。产科检查：腹围cm,宫高35cm，估计胎儿体重g,有不规律宫缩，宫口未开，宫颈管长约2cm，胎膜未破，LOA位，胎心次/分、规律。辅助检查：彩超：宫内单活胎；NST反应性。初步诊断：1.35周妊娠G3P2LOA2.先兆早产3.上腹痛原因待产4.瘢痕子宫5.妊娠期糖尿病。追问病史，既往无消化道疾病史，今晨进食后出现上腹部持续性疼痛、可以忍受。入院后行血常规及凝血常规检查时提示重度高脂血症、凝血功能检查结果严重受干扰。急请消化内科会诊，高度怀疑急性胰腺炎，行进一步检查结果示：脂肪酶IU/L,血淀粉酶IU/L,葡糖糖8.3mmol/L。确诊为急性胰腺炎，考虑为高脂血症性急性胰腺炎。妊娠已满35周，高脂血症性急性胰腺炎尽快终止妊娠为宜，综合考虑给予局麻下急症剖宫产。术中见血液混浊，考虑为高脂血症所致的乳糜血。新生儿出生1、5分钟Apgar评分均为10分，因“早产儿”转儿科。产妇转消化科治疗，给予禁食、补液、抗生素抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、营养支持、改善微循环、降脂、活血预防血栓等治疗。术后第3天复查血脂肪酶IU/L,血淀粉酶IU/L，肝肾功能正常，患者无上腹痛、恶心呕吐等不适。术后第7天甘油三酯降为4.86mmol/L，感染指标正常，腹部刀口愈合良好，治愈出院。
2.讨论
妊娠合并急性胰腺炎发病率约为1/~1/，其中妊娠合并高脂血症性胰腺炎发病率约为1/；初产妇多于经产妇，常好发于妊娠晚期和产后５个月内。任何原因（胆汁返流、十二指肠液返流、高脂血症、暴饮暴食及酒精中毒、）造成酶原不适时的提前激活是发生急性胰腺炎的始动因素；妊娠期有一种特殊类型的急性胰腺炎为高脂血症性急性胰腺炎,高脂血症被认为是急性胰腺炎的危险因素之一，并且甘油三酯起主要作用。其发病原因多为经常摄人高脂高蛋白饮食，从而刺激胆囊收缩，使胰腺过度分泌，且妊娠期受雌激素、孕激素、催乳素、绒毛膜促性腺激素及胰岛素等多种激素的影响，三酰甘油和胆固醇显著升高，于妊娠后期达到峰值，最终导致高脂血症，使胰腺微循环障碍，促使胰腺缺血坏死及多器官损害。
妊娠合并急性胰腺炎的主要临床症状与非妊娠期大致相同，多表现为突然发生上腹部疼痛，持续且剧烈，常牵涉腰背部，以左侧较为明显且伴有恶心、呕吐等消化道症状和发热。但妊娠导致胰腺位置相对较深,使得急性胰腺炎体征不典型，同时炎症刺激子宫收缩，从而掩盖了腹痛的表现。且产科医师对本病缺乏足够认识，因此，容易被误诊为临产。发生急性胰腺炎时，因为胰液外溢累及腹膜导致腹膜炎，促使腹肌紧张，板状腹、压痛，甚至出现休克，因此也易被误认为胎盘早剥。妊娠中晚期增大的子宫使大网膜失去了包裹局限炎症的能力，炎性渗出物引流至下腹部可引起疼痛或腹泻，从而被误诊为急性胃肠炎或阑尾炎。同时妊娠合并急性胰腺炎还要与消化道溃疡穿孔、胆囊炎、胆石症、重度肝炎、重度子痫前期合并溶血、HELLP综合征、脾梗死和脾破裂、肾盂肾炎、肾周围脓肿，以及肠梗阻、异位妊娠破裂等疾病相鉴别。
妊娠合并高脂血症性胰腺炎的治疗原则与非妊娠期基本一致，包括禁食、胃肠减压、补充水和电解质、药物治疗（抑制胃酸分泌药、生长抑素及其类似物、抗胰酶活性药物、降脂药物等）、抗生素、营养支持、血浆置换等。其对胎儿是否有潜在影响，尚缺乏有力的循证医学证据，应用时须慎重，密切监测母胎状况，适时终止妊娠。
有学者主张妊娠合并急性胰腺炎的处理原则：（1）若发生在妊娠早期，一般先非手术治疗，至妊娠中期后再行手术治疗；（２）若发生在妊娠中期，先控制症状再行手术治疗；（３）若发生在妊娠晚期，先非手术治疗，尽可能在分娩后再行手术治疗；（４）对于非手术治疗情况恶化者，应立即行手术治疗。
妊娠合并急性胰腺炎易致子宫发生宫缩，导致早产，因此，需适量给予硫酸镁抑制宫缩。对于妊娠满28周者，在应用抗生素的前提下给予地塞米松，促进胎肺成熟，可防止早产儿发生呼吸窘迫综合征。何时终止妊娠及采取何种分娩方式要视病情而定。终止妊娠的指征包括以下几个方面：（1）胎儿足月；（2）治疗24-48ｈ病情仍恶化,麻痹性肠梗阻未改善；（3）死胎或胎儿畸形。在终止妊娠决策过程中应以保全患者生命为首要目标，在此基础上选择最有效且对母体影响最小的处置方法，一般在外科手术治疗的同时可行剖宫产术娩出胎儿。对于高脂血症性急性胰腺炎，终止妊娠是较理想的降血脂手段，产后24ｈ内血脂水平可下降15％-20％。该患者入院后血液检查提示重度高脂血症、凝血功能结果严重受干扰致难以测出，考虑妊娠合并高脂血症性胰腺炎，病情进展迅速，且妊娠满35周，考虑胎肺已成熟，尽快行剖宫产终止妊娠，终止妊娠后患者病情得到有效控制。
育龄期妇女，尤其是高龄孕妇应保持合理的饮食习惯，孕前及孕后注意监测血脂，及时调整饮食、必要时应用降脂药物，减少导致急性胰腺炎的高危因素，防止由此而导致的妊娠期危急重症的发生。产科医生应该加强对妊娠合并急性胰腺炎的认识，做到早期诊断和治疗，降低疾病对母亲和胎儿的危害。
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