重症急性胰腺炎合并胰腺周围大量积液的不同
目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）合并胰腺周围大量积液不同处理方式的疗效。
方法：回顾性分析年10月—年5月收治的例SAP合并胰腺周围大量积液患者的临床资料，其中68例行保守治疗（保守治疗组），67例行超声或CT引导下经皮穿刺置管引流治疗（穿刺引流组），13例行腹腔镜手术治疗（腹腔镜组），14例行开腹手术治疗（开腹组），比较各组的相关临床指标。
结果：各组一般资料具有可比性；穿刺引流组与腹腔镜组症状体征消失时间、血淀粉酶恢复正常时间均明显短于保守治疗组，保守治疗组腹腔内积液大体吸收时间、膀胱压下降时间明显晚于其余各组（均P0.05）；穿刺引流组与腹腔镜组住院时间明显短于保守治疗组与开腹组，并发症发生率也明显低于保守治疗组与开腹组（均P0.05）；保守治疗组的治疗有效率明显低于其余各组，再手术率明显高于其余各组（均P0.05）；保守治疗组与开腹组病死率明显高于穿刺引流组与腹腔镜组（均P0.05）。
结论：B超或CT引导下穿刺及腹腔镜后入路置管引流对治疗SAP合并胰腺周围大量积液疗效较好，且并发症发生率与病死率较低。
关键词:胰腺炎，急性坏死性；水肿；引流术
中图分类号：R.5
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是临床上一种常见的急危重症疾病，亚特兰大胰腺炎分级系统[1]将其分为前期（急性反应期）和后期，代表死亡的两个高峰期。其中急性期出现的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），易导致多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），是早期死亡的主要原因[2]，病死率高达20%~30%[3]。外科干预的实质即是对这两个高峰手术时机及指证的把握，从而降低病死率[4]。SAP产生大量炎性腹水在病程进展中起重要作用，早期采取恰当措施将其引流出体外，可以明显缓解病情。本研究通过分析临床资料，比较不同方法治疗SAP的疗效。
MaterialsandMethods/资料与方法1、研究对象
收集安徽医院自年10月—年5月急诊外科及ICU收治的经临床确诊的SAP患者例，患者均经B超或CT检查提示胰腺周围大量积液，积液量5cm，符合重症急性胰腺炎诊治草案[5]。随访资料完整，SAP合并其他疾病，如妊娠、肿瘤等或者原有慢性脏器功能不全者予以排除。患者分为保守治疗组（保守治疗组，68例），超声或CT引导下经皮穿刺置管引流治疗组（穿刺引流组，67例），腹腔镜手术治疗组（腹腔镜组，13例），开腹手术治疗组（开腹组，14例）。4组患者病因、性别、年龄构成比、APACHEII评分及CT分级等无统计学差异。患者入院及治疗期间常规检测血常规，血尿淀粉酶，定期复查B超及CT了解胰腺周围积液情况及有无合并感染，检测膀胱压，了解腹内压的变化。
2、治疗方法
保守治疗方法：⑴早期抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡；⑵严密监测心、肺、肝、肾等重要器官或系统的功能，及早发现和治疗其功能障碍；⑶禁食、胃肠减压；⑷应用抑制胰液分泌的药物，如生长抑素、抑肽酶等；⑸中药大黄导泄，芒硝外敷减轻水肿；⑹防治感染，预防性抗生素的应用；⑺营养支持。
超声或CT引导下经皮穿刺置管引流：患者平卧，在B超或CT定位下于腹腔积液较多部位采用凌捷12F猪尾巴穿刺管按照Seldinger置管法穿刺置管引流。局部浸润麻醉，以穿刺针负压进针回抽通畅，放入导丝到达积液的位置，拔出穿刺针，再沿着导丝置入导管到达积液位置，固定导管，接引流袋。若合并多处积液患者可采取相同方法进行多点多处腹腔穿刺置管引流。
腹腔镜手术治疗：均采用后入路，患者右侧卧位，在12肋缘下约2cm与腋后线交界处作直径12mm主操作孔，手指扩张后在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间放入气囊扩张，建立后腹膜腔，在腋前线与肋弓下约2cm交界处作辅助操作孔，在腋中线与髂嵴上缘约3cm交界做观察孔。分离腹膜后间隙探查，分开脓腔间隔，清除坏死组织，常规行细菌培养、药敏、淀粉酶测定，分别用甲硝唑和温盐水冲洗脓腔。于胰周及腹膜后间隙置入2根28~32F双套引流管，分别自两操作孔切口引出，必要时接负压吸引并持续温盐水冲洗。
手术治疗：手术引流入路包括传统的手术入路、腹膜后入路清创引流、经左结肠旁沟腹膜后入路。适当清除胰体尾或胰头坏死组织并留置康利12F或10F三腔管冲洗引流。手术目的以置管引流为主，尽量不松动胰床及过多清除胰腺周围坏死组织，同时均行营养性空肠造瘘。对于胆源性胰腺炎若为非梗阻型胆源性胰腺炎早期予以非手术治疗待病情平稳后择期处理胆道疾病。若为梗阻型胆源性胰腺炎在非手术治疗的基础上早期解除胆道梗阻是治疗关键，国内多数学者多采用内镜途径解除胆道梗阻，安全性高，疗效满[6-8]。
3、统计学处理
计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，使用SPSS13.0软件包进行统计分析，定性指标以例数和百分比表示。两组均数比较采用t检验。率的比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
Result/结果1、各组患者疗效评价指标比较观察各组患者症状体征消失时间
血淀粉酶恢复正常时间，腹腔内积液大体吸收的时间，膀胱压下降至正常的时间，引流管放置时间及住院天数。其中穿刺引流组和腹腔镜组症状体征消失时间及血量淀粉酶恢复正常时间明显短于保守治疗组患者（均P0.05），保守治疗组腹腔内积液大体吸收时间与膀胱压下降时间均明显晚于其余各组（均P0.05）。穿刺引流组和腹腔镜组住院时间明显少于保守治疗组和开腹组（均P0.05）
2、各组患者治疗后并发症的发生率及治疗结果穿刺引流组与腹腔镜组并发症发生率
（包括积液继发感染，MODS，肠瘘，腹腔内脏器损伤等）明显低于保守治疗组和开腹组（均P0.05）。保守治疗组治疗有效率明显低于其余各组，而再手术率明显高于其余各组（均P0.05）。保守治疗组与开腹组病死率明显高于穿刺引流组与腹腔镜组（均P0.05）
Discuss/讨论SAP时在各种病因作用下（如高脂饮食、酗酒、胆石症等）胰管内压增高致腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活渗入腹腔，消化胰腺实质及周围的脂肪组织，导致胰腺周围大量积液。积液内含有大量的炎性渗出物，可以引起肠管麻痹肠胀气，以及大量腹水均可导致腹腔内压力增高，甚至腹腔间隔室综合征（abdominal白癜风的临床表现北京哪个医院对白癜风治疗有效果
