病例分享吴溧兴PCI术后3个月ACS
就诊时间：年6月。
主诉：因“持续胸痛8小时”入院。
现病史：突发胸痛8小时，伴大汗。
危险因素：高血压。
体格检查：体温36.5℃，脉搏87次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率87次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：2.71ng/ml，11.2ng/ml，Scr59μmol/L，K+4.0mmol/L，WBC10.14×/L，N69.2%，HGB.10g/L
第1次入院心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅰ、aVL、V1-V3导联ST段抬高。
彩色超声诊断报告：节段室壁运动障碍，左室舒张功能减退。
初步诊断诊断依据：持续胸痛8小时，心梗三项升高，心电图：V1-V3ST段上抬，心脏彩超：节段性室壁运动障碍。
病症：1、冠心病、急性前壁心肌梗死；2、高血压病1级，极高危型；3、心律失常室性早搏。
危险评估：既往有高血压，脑梗病史。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为急性前壁心梗，需要更快更积极的抗血小板治疗。
急诊冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：右冠近段散在斑块，后三叉以远弥漫性狭窄。
造影结果（二）：回旋支中段70%狭窄。
造影结果（三）：前降支中段狭窄95％，D1近段狭窄80％，D2开口狭窄90％。
造影结论及应对策略：右冠近段散在斑块，后三叉远段弥漫性狭窄，回旋支中段狭窄70％，前降支中段狭窄95％，D1和D2开口高度狭窄。造影后向患者家属交代病情，急诊介入治疗罪犯血管—前降支。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：导丝和小球囊保护D1，行BSKT技术，LAD植入3.0×33mmDES。
手术过程（二）：BSKT技术成功保住D1，最终造影结果满意。
第2次入院（第二次入院年9月）病史资料现病史：胸痛阵作3天，加重4小时入院，含服硝酸甘油胸痛缓解不明显，胸痛时成前屈坐位。
第2次入院前心电图：窦性心律，T波低平。
第2次入院前心梗三项：心梗三项：正常。
第2次入院后胸痛治疗效果不佳：血淀粉酶：升高。
第2次入院后胸腹部CT：胸腹部CT：考虑急性胰腺炎。
转科经过：第2次入院后—转专科治疗，诊断急性胰腺炎明确，急性胸痛鉴别诊断成功，顺利转入专科，专科胰腺炎治疗后胸痛不缓解，不能平卧，自行含服硝酸甘油0.5～1.0mg后，胸痛缓解能平卧半小时到1小时（白天和夜晚都一样），再次转入我科。Why？？？其他不明原因导致胸痛？胰腺炎？卧位型心绞痛？3月前冠脉造影残余病变？转入我科后复查相关检查：血淀粉酶基本正常，心梗三项正常，复查腹部CT正常。
复查冠脉造影前药物治疗：持续泵入硝酸酯；低分子肝素uIHq12h；倍他乐克47.5mgqd；立普妥20mgqn；拜阿司匹灵mgqd；波立维75mgqd；氨氯地平5mgqd；雅施达4mgqd。
完善术前准备：患者不能平卧，术中反复静推吗啡镇静止痛，每次3mg。
复查冠脉造影右冠状动脉：复查造影右冠状动脉病变与第一次无明显变化。
左冠状动脉：前降支原支架通畅，回旋支中段狭窄60%（变化不大），左主干体部狭窄90%。
手术过程术中器械：诊断明确，进行PCI术。GC：JL3.5；GW：Runthrough；球囊：2.5×15mm预扩；3.5×10mm后扩；支架：3.5×23mmDES。
手术过程（一）：球囊预扩张。
手术过程（二）：左主干支架定位与释放，左主干植入3.5×23mmDES。
手术结果术前造影图：
术后造影图：
PCI术后血栓弹力图阿司匹林抑制率56.9%，氯吡格雷抑制率35.3%。氯吡格雷无反应，血小板抑制率20％；氯吡格雷反应不良，血小板抑制率20％～50％；氯吡格雷有效，血小板抑制率50％～75％；氯吡格雷显效，血小板抑制率75％。
第二次PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；可定10mgqd；雅施达4mgqd；倍他乐克95mgqd；氨氯地平5mgqd。
随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点及分析：卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起甚至站立，方能缓解。发作前或发作时有明显的心率增快和血压升高，且表现为逐渐增加的形式，尤其以血压升高为著，从而导致心肌耗氧量的增加而诱发心绞痛。属于劳累性心绞痛的范畴。冠状动脉严重粥样硬化狭窄使冠状动脉循环储备能力明显下降是卧位型心绞痛的最主要的病理基础。平卧位时回心血量增加使心腔容积增大，心肌收缩力增强及心率、血压升高，致使心肌耗氧量增加，这是卧位型心绞痛的重要诱因。发作的主要原因是心肌氧量的增加，与心功能不全关系不大。隐性心衰的存在。中国医学科医院陈纪林教授提出卧位型心绞痛在严重冠脉狭窄的基础上，与心脏舒张功能不全相关。治疗上主要以β受体阻滞剂和扩冠药物为主。
用药经验：鉴于替格瑞洛在急性冠脉综合征中的优势，第一次急性心肌梗死PCI术后不应随意更换为氯吡格雷，如必须更换，应该强化医患沟通，常规要检查一下血栓弹力图以防悲剧，PCI术后患者，应该更多北京白癜风医院北京白癜风医院
