儿童腹型过敏性紫癜
儿童腹型过敏性紫癜
过敏性紫癜（Henoch-Schonleinpurpura，HSP）是儿童时期最常见的一种以小血管炎为主要病变的血管炎性疾病，以非血小板减少性紫癜、关节肿痛、腹痛、血尿及蛋白尿为主要临床表现。以消化道症状为主要临床表现的称为腹型HSP。部分患儿在皮肤紫癜前出现腹部症状，甚至病程中始终无皮肤紫癜，这部分患儿极易误诊，严重的可能危及生命。
一、流行病学
HSP好发年龄为3～10岁，据国外统计，每年儿童发病率约在（8～20）/10万，其中＜5岁患儿约占50%。此病冬春季多发，男孩发病率明显高于女孩。临床分型：皮疹型、关节型、腹型、肾型。有报道近2/3的HSP患者胃肠道受累，即腹型HSP，其中14%～36%患儿胃肠道症状发生在皮疹出现之前。Grover等对5年HSP临床资料总结后认为腹部症状可早于发疹时间平均6.6d，这部分患儿极易误诊。
二、病因和发病机制
HSP的病因仍未完全阐明，目前考虑：（1）感染：可有上呼吸道感染及扁桃体炎病史，病原包括A组β溶血性链球菌、细小病毒B19、EB病毒、肺炎支原体等；近年来有关HSP合并幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）感染的研究报道逐渐增多，但Hp感染在HSP发病中是致病因素还是协同作用仍无定论，有待于深入研究。对Hp治疗与HSP转归的因果关系进行深入研究，有可能为HSP治疗提供一种新的手段。（2）与儿童HSP病因有所不同，成人HSP的主要诱因包括疫苗、昆虫叮咬以及药品过敏在内的毒素和药物等化学物质刺激。（3）过敏因素：食物中坚果、乳类、鱼、虾等异种蛋白亦可能是本病的诱因，吸入性过敏原有尘螨、狗毛、蟑螂等。（4）遗传因素：HLA-A2、A11和B35等位基因表达增加与HLA-A1、B49和B50表达缺失可能是HSP易患的危险因素。
以上因素可引起免疫系统产生IgA免疫复合物，诱导广泛白细胞碎裂型小血管炎。胃肠道含有丰富的毛细血管，各种刺激因子作用下致使血管壁通透性和脆性增加，从而致胃肠道黏膜出血、水肿，进而出现腹痛、呕吐甚至消化道出血表现。研究发现，在该病的发展过程中，多项免疫指标发生明显变化，如CD4+T细胞减少，CD8+T细胞增多，Th17细胞/Treg细胞失衡。表明免疫因素在该病的发生、严重程度、并发症及预后中起重要作用。
直接免疫荧光显示局灶性弱的IgA、C3沉积于血管壁
三、临床表现
HSP主要是机体对致敏物质出现变态反应，导致系统性血管炎。临床表现主要为：（1）皮肤紫癜；（2）关节肿痛；（3）消化道症状；（4）肾脏损害。
在对腹型HSP诊断的过程中，若腹痛是首发症状，而皮疹延迟或没有出现，可能会被诊断为外科急腹症，进行手术治疗。年长沙儿童HSP诊治专家座谈会建议：对于典型皮疹急性发作的患儿排除相关疾病可以临床诊断，但对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤等部位活检以明确诊断。
HSP胃肠道症状的常见表现为腹部阵发性绞痛、呕吐、便血。腹痛症状明显，但腹部体征较轻微，仅有轻微压痛而无肌紧张或固定压痛点，症状体征分离是腹型HSP的重要特征。在腹痛的过程中，患者可以出现消化道出血，一般比较隐匿，出血量较少，主要症状是黑便，而非血便，严重者可发生呕血。
肠套叠是腹型HSP少见但严重的并发症，与特发性肠套叠典型回结肠位置相比，HSP肠套叠大约70%的病例为回肠套叠，30%为回结肠部，对于小肠套叠腹部彩超诊断准确率明显优于空气灌肠透视检查。其并发症有肠坏死、肠穿孔、肠系膜血管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆囊积水、蛋白丢失性肠病及肠壁下血肿致肠梗阻等。
腹腔积液，肠壁增厚
四、实验室检查
HSP目前无特异性实验室检查：（1）PCT、IL-6及CRP水平变化：HSP可伴CRP明显升高，随着病情的进展，炎症反应逐步从急性转为慢性，CRP逐渐降低。PCT与IL-6能及时反映炎症发展过程，可作为感染性疾病的早期鉴别诊断，未合并腹部外科并发症和感染时，二者正常。（2）白细胞正常或增高，中性粒细胞可增高，血小板无减少，胃肠道出血严重时可合并贫血。（3）血清蛋白在合并肾病或蛋白丢失性肠病时可降低。（4）HSP患儿存在着体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能紊乱，有报道IgA水平升高者合并肾脏受累的百分率增加，而且IgA水平升高、IgM水平降低者严重并发症发生率升高。
五、影像学检查
1．内镜表现 消化道内镜能直接观察HSP患儿的胃肠道改变，当临床表现缺乏特异性时，尽早行内镜检查可为诊断提供依据。胃、小肠和结肠均可受累，以十二指肠降部的黏膜损害表现相对更为严重，典型表现为密集程度不同的紫红色黏膜疹，平坦或略高出黏膜表面，疹间的黏膜表现可正常，严重时黏膜疹融合成大片的黏膜淤斑或黏膜破损形成糜烂，部分部位甚至可形成不规则的溃疡。这种溃疡或是不规则的小片状溃疡，或是环十二指肠皱襞的条索状溃疡，多表浅，其上可附着血性或胆汁性的渗出物。镜下黏膜损害面积及糜烂的严重程度与临床上表现出的腹痛程度并不成正比，这也许与患儿的年龄以及对疼痛的耐受程度有关。与普通胃炎内镜下的特点相比，胃部充血水肿以及胃部糜烂和小溃疡对于HSP的诊断并不具有特异性，而十二指肠出现典型的病变改变却可以作为HSP的诊断提示。
2．超声检查 超声检查对于HSP消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断起重要作用，目前有报道高频超声检查HSP急性期肠道损害有其特异性，明显优于低频超声。超声结果示病变肠壁水肿增厚，呈对称或不对称性，回声均匀减低，肠腔向心性或偏心性狭窄。高频超声能清晰地显示出受累肠壁的黏膜层及浆膜层呈光滑较弱的回声带即晕环状弱回声。对临床怀疑腹型HSP进行超声检查时应首选高频超声。
3．X线和CT检查 虽然腹部X检查不具特征性，但可以显示HSP比较常见的并发症，如肠套叠、肠穿孔、肠梗阻。肠套叠腹部X线检查显示肠梗阻表现，小肠胀气伴有多数液气平面，同时结肠和直肠内无气体，但不具有特征性诊断价值。CT检查对腹型HSP诊断较具特征性，当CT示多节段的跳跃性肠壁增厚、肠系膜水肿、血管充血与非特异性淋巴结肿大时，结合长时间剧烈腹痛病史及实验室检查，应考虑腹型HSP的可能性。CT对于内镜不能发现的腹型HSP有重要的诊断意义。
CT对诊断HSP并发症也有重要意义。如肠套叠、肠穿孔、肠梗阻、肠系膜血管炎时，CT表现均具特征性，如肠系膜血管炎CT影像表现为肠壁、血管壁水肿及增厚圈。
六、鉴别诊断
以消化道症状为首发表现的腹型HSP易误诊为外科急腹症，甚至误行手术治疗仍不能解决症状。在儿内科中易误诊为急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、消化道溃疡、出血坏死性小肠炎和上消化道出血等。因为这些疾病的治疗无需使用激素，所以对腹型HSP的腹痛症状往往不能改善。在儿外科中易误诊为急性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、Meckel憩室等。
对诊断不明的腹痛、消化道出血、呕吐的患儿，应结合临床表现完善内镜、全腹CT及超声等检查，加强鉴别诊断，以免误诊或漏诊。
七、治疗进展
虽然腹型HSP的临床症状已被充分认识，但仍缺乏统一的腹型HSP治疗方案及随诊规范。
1．糖皮质激素 单纯使用抑酸剂、黏膜保护剂、解痉剂治疗效果不佳，应及早使用肾上腺皮质激素，抑制免疫性炎症反应，从而改善腹痛或消化道出血等症状。剂量上，儿童HSP循证诊疗建议：有腹痛症状者推荐采用口服泼尼松治疗，1～2mg/kg（最大剂量60mg）1～2周，后1～2周减量。胃肠症状较重不能口服患儿（持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等）、关节炎、血管神经性水肿及其他器官的急性血管炎病情较重者推荐静脉使用糖皮质激素：短效糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠5～10mg/（kg·次），根据病情可间断4～8h重复使用，也可使用中长效糖皮质激素甲泼尼龙5～10mg/（kg·d）[急性血管炎病情严重者冲击治疗剂量可达15～30mg/（kg·d），最大剂量小于mg/d，连用3d，必要时1～2周后重复冲击3d]或地塞米松0.3mg/（kg·d），严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程推荐2～4周，注意疗程不宜过长。目前应用糖皮质激素是否能预防HSP肾炎尚需进一步临床试验证实。
2．静注免疫球蛋白 近年有报道静注免疫球蛋白能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状如腹痛、肠出血、肠梗阻等，可以减少治疗过程中激素的用量，缩短临床症状缓解时间，增强患儿抵抗力，降低复发率；但缺乏良好的临床RCT研究证据，且免疫球蛋白用于治疗HSP适应证和剂量还不确定，有待于临床研究证实。
3．其他药物
（1）质子泵抑制剂 腹型HSP存在不同程度胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血，质子泵抑制剂或H受体拮抗剂可减少胃酸分泌，保护胃肠黏膜，减轻黏膜水肿和出血，促进黏膜损伤愈合。
（2）复方甘草酸苷 复方甘草酸苷是一种由甘草酸、甘氨酸、L-半胱氨酸组成的复方制剂，具有抗变态反应的功能。尤其是甘草酸及其代谢产物甘草次酸对治疗HSP具有显著作用，不仅具有抗炎作用，而且可抑制抗原细胞对T细胞的过度激活，平衡Thl/Th2，还可抑制肥大细胞的释放。最近研究发现复方甘草酸苷在预防HSP皮疹复发及减轻肾损害方面具有临床疗效。
（3）孟鲁司特钠联合丹参酮 孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂，可有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加。丹参酮为中药丹参的提取物，其有效成分为丹参酮ⅡA，具有双向的调节作用，兼具益气摄血及活血化瘀之功效。孟鲁司特钠联合丹参酮有助于优化HSP患儿的炎症因子水平，提高T细胞亚群功能状态，具有良好的治疗效果。
（4）血液灌流治疗 近年国内外均有报道采用血液灌流来治疗HSP，血液灌流可明显改善HSP临床症状、减轻肾脏损害，但是由于纳入的文献RCT研究较少，血液灌流治疗儿童HSP疗效尚需更大规模、设计良好的临床RCT进一步证实。
八、预后及复发
儿童腹型HSP的预后大多良好，除少数重症患儿由于肠出血、肠套叠、肠坏死危及生命，大多痊愈。本病的远期预后取决于肾脏是否受累及损伤的程度。肾脏病变会迁延不愈，可持续数月或数年，少数病例发展为持续性肾脏疾病甚至肾功能不全。因此深入研究影响儿童腹型HSP复发的相关危险因素，阻止其并发肾脏损伤，对临床症状早期干预，尽可能地减少儿童腹型HSP复发率有着重要临床价值。
防止复发：出院后脱敏饮食1～2周，添加动物蛋白以少量为原则，切勿过急。避免剧烈运动，定期门诊复查，检测尿常规、肾小管功能。检查未发现异常者观察至少6个月，发现异常者应随访至少3～5年。
资料来源：
陈思迁（综述），吴捷（审校）．儿童腹型过敏性紫癜研究进展．国际儿科学杂志．，43（1）：48-50，55．
