重度急性胰腺炎的早期处理
引用源：医学界急诊与重症频道
急性胰腺炎（Acutepancreatitis，AP）的发病率逐年上升，病死率仍居高不下，20%～30%的患者病情凶险，总体病死率为5%～10%。根据年最新修订的亚特兰大AP分级和分类系统，AP分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中度急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重度急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。MAP指具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复；MSAP指伴有局部或全身并发症，或有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复）；SAP须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及1个或多个器官）。SAP病死率高达36%～50%，如后期合并感染则病死率更高。AP患者早期处理应以阻止或治疗器官衰竭，降低并发症的发生率及病死率为目的。医脉通整理的这篇文章将从早期病情严重性评估、早期病情监测及早期治疗3个方面阐述MSAP与SAP的早期处理。
一、早期病情严重性评估
早期评估AP患者病情严重程度不仅有助于临床医生制定合理的治疗方案，也有助于判断患者预后。发病48h内评估为MSAP的患者应按SAP治疗。目前有多种针对AP严重性的评分系统，包括APACHE-II、Ranson评分、BISAP等。AP患者急性期满足下列情况之一：Ranson评分≥3分，APACHE-II评分≥8分，BISAP评分≥3分，无或者有一过性器官衰竭则为MSAP，如存在持续器官衰竭则为SAP。
临床上应注意一部分AP患者从MAP转化为SAP可能，因此必须对病情做动态观察与评估。但是，临床医师在一定程度上难以预测MAP患者是否将发展为SAP，疾病严重程度评分系统也都较繁琐，通常需要发病48h后才较为准确。研究提示上述3种临床评分系统对新亚特兰大分类下的AP预后预测价值中等，且只适合在发病早期使用。
总体而言，目前尚无哪个评分系统显示其明显的优越性，但BISAP评分使用简便，值得推广。因此，临床医生不能仅依靠评分系统来预测AP严重程度，对患者进行仔细检查以评估早期液体丢失、低血容量性休克以及提示器官功能障碍的症状至关重要。同时，临床医生必须注意到内在的与患者相关的危险因素以及提示可能发展为SAP的实验室和影像学危险因素，包括患者年龄、体重指数、发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、低血容量标志如尿素氮（BUN）上升和红细胞压积增高、精神状态改变、胸腔积液、多发或者广泛的胰腺外液体积聚等。
二、早期病情监测
临床上对所有AP患者都应密切监测病情变化，这对SAP尤为重要。有器官功能衰竭的MSAP及SAP患者以及持续SIRS的AP患者，特别是有呼吸急促和（或）心动过速的患者应进入重症监护病房（ICU）密切监测病情变化。观察内容包括：血常规、肝肾功能、血糖、血电解质、凝血功能、粪便隐血、C-反应蛋白、降钙素原、血气分析等。心电监护观察血压、呼吸、脉搏等生命体征，进行中心静脉压及腹内压测定。动态观察患者腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量、大便情况和24h液体出入量。腹内压在一定程度上反映SAP患者的病情严重程度，因此在早期病情监测中要注意进行腹内压监测。
三、早期治疗措施
1、早期液体复苏MSAP与SAP的早期由于细胞因子及其他炎症介质释放、血管扩张、毛细血管渗漏，体液丢失导致低血容量性休克、多器官功能衰竭。除合并有心血管疾病、肾脏疾病或其他相关疾病，MSAP与SAP患者均应积极补液，每小时输注5～10mL/kg或者～mL等渗晶体液。有低血压和心动过速表现的严重血容量不足患者，应快速补液。在发病最初的12～24h进行积极的静脉补液获益最大，在患者入院最初6h及随后的24～48h应对患者液体需求反复进行评估。有研究显示，乳酸林格液是优选的等渗晶体液，可减轻SIRS。补液时需要注意晶体与胶体比例（1.5:1～2:1）并及时调整。维持胰腺和肠道微循环的灌注能有效预防肠道缺血、细菌移位和胰腺继发感染，但过度补液会增加急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生率。
因此，液体复苏应在血流动力学监测和严密临床观测下进行，既要纠正低血容量，维持血流动力学稳定，又要做到量出为入，防止急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生，注意出入量动态平衡，遵循个体化原则。总之，液体复苏是发病24h内最关键的治疗，早期、积极有效的液体复苏是减少SAP并发症、降低病死率的关键。
2、早期器官功能的维护MSAP或SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果，一旦进展至ARDS处理包括呼吸机辅助通气和短程大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。一项对糖皮质激素治疗SAP效果的Meta分析显示，糖皮质激素在降低SAP患者ARDS发生率和病死率及缩短住院时间等方面明显优于常规治疗组。针对急性肾损伤或者肾功能衰竭要尽早进行血液滤过或者血液透析治疗。
此外，还应该特别注意早期肠道功能的维护。SAP最常见的并发症之一是肠麻痹和肠衰竭，常发生在其他器官衰竭之前，这既是多器官功能衰竭的一种局部表现，又是引发和加重多器官功能衰竭的“动力部位”和“扳机因素”，严重时由于腹压增高可引起腹腔间隔室综合征（ACS），导致腹腔器官缺血，甚至死亡。因此，及时预防和治疗肠功能衰竭，对控制多器官功能衰竭的发生具有重要意义。我们使用大黄、芒硝通便治疗AP引起的肠功能障碍和衰竭，取得了很好的效果。给药方式包括：口服大黄水或鼻胃和（或）空肠管注入（频繁呕吐或不能耐受口服者）、口服通便效果不佳者可结合大黄水灌肠、腹部用皮硝外敷。通过这种“全方位立体式”给药使患者排便，促进肠功能恢复。肠功能恢复的判断：肠鸣音＞3次/min，排便多于3次/d，腹痛、腹胀明显缓解，根据患者肠道功能恢复情况及时调整大黄、芒硝用量。除此之外，促胃肠动力药（红霉素、新斯的明等）、甘露醇、乳果糖等也可促进通便。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠功能恢复，尽早实施肠内营养。肠内营养可保护消化道黏膜屏障，从而预防肠道细菌移位引起胰腺坏死病灶感染。有关肠内营养时机，国内外最新指南提出，当肠道动力足以耐受时，应尽早（48h内）给予肠内营养。国外研究也表明，48h内给予肠内营养优于48h后，并能预防胰腺感染坏死、降低病死率。进行肠内营养时，应采取循序渐进、逐渐加大剂量原则，如能量不足，可辅以肠外营养；先用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂。我院例SAP患者入院时80%均有不同程度的肠道功能障碍，其中约20%为肠功能衰竭，经给予大黄、芒硝通便，肠内营养等治疗3d后，50%的患者肠道功能可恢复至正常，治疗第7天，80%的患者肠道功能恢复正常。重视SAP患者肠功能障碍的预防及治疗，对患者及时有效地使用大黄、芒硝导泻、实施早期肠内营养，是成功救治SAP的重要措施之一。
3、尽早去除病因胆石症、高三酰甘油血症、酒精是AP的常见病因。胆石症仍是我国AP的主要病因，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。年美国胃肠病学会制定的AP指南中指出，合并有急性胆管炎的AP患者应在入院24h内行ERCP，对无胆道梗阻实验室或临床证据的胆源性AP患者，并不需要行早期ERCP。我院早期对例急性胆源性胰腺炎内镜治疗显示成功率达98.5%，疗效肯定、安全，创伤小，并发症少。急诊ERCP时应尽量简化操作，以解除胰胆梗阻为目的，病情好转后根据病情再行择期ERCP。高三酰甘油血症引起的MSAP与SAP需行早期紧急降脂治疗。当血液中三酰甘油≥11.3mmol/L，易发生急性胰腺炎，早期降脂目标为72h内将三酰甘油降至在5mmol/L以下，防止胰腺进一步受损。紧急降脂的方案包括肝素、胰岛素、肝素联合胰岛素、血浆置换、血液滤过等。年我院对40例高甘油三脂AP降脂治疗的随机对照研究表明，早期高容量血液滤过清除甘油三脂作用快，低分子肝素联合胰岛素治疗也能在36h内使甘油三脂水平达标。因此，对不能开展血液滤过的单位，可选低分子肝素联合胰岛素降血脂治疗。后期的维持降脂治疗，可选用降脂药物（首选贝特类）和低脂膳食维持治疗。对妊娠合并AP的患者，应尽早终止妊娠。
4、早期阻断SIRS的发生早期胰腺炎症激活了细胞因子级联反应，炎症介质释放细菌和内毒素易位，临床表现为SIRS。当SIRS持续存在时，发生持续性器官功能衰竭的风险增加，所以早期有效地控制SIRS是预防多器官功能衰竭的关键。高容量血液滤过在替代肾脏功能、稳定内环境、清除炎性介质和中分子物质方面起重要作用。在SAP发病72h内给予持续性高容量血液滤过，可明显缓解患者症状，有效阻止SIRS演变为多器官功能障碍综合征，并能改善器官功能，减少并发症的发生。MSAP与SAP早期，胰腺释放大量消化酶入腹腔，合并肠道细菌移位、炎性介质释放，腹腔内可出现大量渗出。Ransra等在年首次报道腹腔灌洗治疗可缓解症状，降低SAP病死率。我院90年代开始对有腹水的SAP患者行床边腹腔穿刺置单管灌洗引流或单纯置管引流，取得了很好的效果。进行腹腔灌洗或引流治疗SAP应及早（48h内）进行，灌洗或引流要彻底、充分，动态观察引流量及病情变化，及时拔管。除了以上方法，药物治疗如生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌发挥作用；蛋白酶抑制剂能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。
5、早期抗生素的合理使用多项研究显示，预防性使用抗生素不能显著降低AP患者病死率。我国最新AP诊治指南中指出对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。对于胆源性AP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺炎的感染主要为肠道菌群移位，多数为革兰阴性菌。我院从61例SAP患者中分离出的珠细菌中，革兰阴性菌占73%，真菌占18%，革兰阳性菌占9%。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。推荐的方案：（1）碳青霉烯类；（2）青霉素+P-内酰胺酶抑制剂；（3）第三代头孢菌素+抗厌氧菌；（4）喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。但不推荐预防性或治疗性抗生素的同时常规使用抗真菌药物。
总而言之，AP发病24～48h内是治疗的黄金时间，临床医生应该做到对病情进行早期评估和识别，早期监护及时了解病情发展。重视去病因治疗，尤其是胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻表现时应行急诊ERCP，尽早解除胆道梗阻。在注重心、肺、肾器官功能维护的同时，要重视患者肠道功能不全或衰竭的预防和治疗，以减少MSAP与SAP患者感染、脓毒血症、器官衰竭等并发症的发生，从而缩短病程，改善患者预后。
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