大柴胡汤治急性胰腺炎
大柴胡汤出自《金匮要略》，是有名的经方之一，是临床常用的方剂之一，笔者用其治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎，效果甚好。《医宗金鉴?删补名医方论》中说：“（大柴胡汤）柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者。以里不虚。少加大黄，以泻热结。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中和剂也。”
方药组成：柴胡、黄芩、枳实、制半夏、白芍各15克，大黄10克，甘草5克，生姜3片，大枣4枚。水煎服。胸闷，加郁金、青皮、木香；黄疸，加茵陈、栀子；呕吐，加左金丸（吴萸、黄连）；胁痛，加川楝子、元胡；结石，加金钱草、海金砂。发热，加生石膏。
主治：少阳（目眩、口苦、胸满、呕吐、寒热往来）、阳明（潮热、谵语、狂乱、不得眠、烦渴、自汗、便闭）同病。症见寒热往来，胸胁苦满，呕吐不止，心下痞硬或心下胀痛，大便秘结，舌苔黄，脉弦有力。可用于热多寒少的疟疾、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等。
急性胆囊炎（低热，倦怠，消化不良，右上腹疼痛与压痛，较重者右上腹持续性胀痛，有结石者可伴有绞痛，有的发展至浆膜刺激腹膜时右上腹有压痛或反跳痛，多有高热、寒战、恶心、呕吐等症状）加茵陈、栀子、黄连、苦参、金钱草；急性胰腺炎（病变的胰腺为急性水肿性改变或急性坏死性改变，病人有剧烈而持续的中上腹疼痛，以左侧为重，恶心、呕吐、黄疸、发热、休克等症状亦常见）加川楝子、元胡、牛蒡子、黄芩、苦参、芒硝。
用法：水煎服，每日1剂，2次分服。
体会：年前后文化大革命中，哈尔滨医科大学的军代表患急性胰腺炎，腹痛难忍，西医专家主张手术治疗，军代表不同意，请中医专家会诊。我的恩师孟广奇教授应邀而至，处以大柴胡汤。随行的一位青年教师小声对孟广奇教授说，再加羚羊角5分。回来的路上，孟广奇询问加羚羊角之故，青年教师说，一剂大柴胡汤价值只有几毛钱，人家会嫌贱而弃之。加羚羊角药价贵了，花的钱多了，身价相符，当官的才能接受。孟广奇笑而不答。服药后，军代表的病情迅速缓解，不日而愈。有人对孟广奇说，哈医大给你贴大字报啦！你用中药把军代表的病治好了，大字报呼吁要搞中西结合呢！
医院在大柴胡汤基础上，通过大量临床总结出一则方剂，名曰清胰汤1号，也是一首疗效卓著的经验良方，录之以备参考之用。
方药：柴胡、白芍、大黄（后下）各15克，黄芩、胡黄连、木香、元胡、芒硝（后下）各10克。热重者加金银花、连翘各15克；湿热重者加茵陈、栀子、龙胆草各15克；呕吐重者加竹茹10克，代赭石30克；食积者加炒莱菔子、焦神曲、焦麦芽、焦山楂各15克；腹胀者加厚朴、枳实各15克；有瘀块者加穿山甲、三棱、莪术各15克；肩背痛加瓜蒌、薤白各15克；体虚中寒者去清热解毒及通利攻下药，加附子、干姜各10克。
用法：水煎服，每日1剂，分2次服。
体会：方中柴胡疏肝理气，解郁止痛；白芍养血敛阴，缓急止痛；黄芩、胡黄连清热解毒，燥湿止痛；元胡、木香活血理气，化滞止痛；大黄、芒硝通里攻下，泻热止痛。诸药合用，治疗以肝郁气滞、脾胃蕴热、腑实便结为主的急性胰腺炎最为中的。随症加减用药，其效更彰。
急性胰腺炎属于急腹症范畴，病情发展十分急剧。一旦确诊，医者千万不可犹豫，应抓紧时机尽快投药，方能挽狂澜于既倒，止疼痛于顷刻。奈何今之某些医者，视先人之经验如虚无，置效验之良方于高阁，实为可惜。
（本案例来自于符为民教授。符为民，年生，男，汉族，江苏江阴人。主任中医师，教授，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。师从孟河医派江阴夏仁达名老中医，年毕业于南京中医学院，医院内科工作。）
陈某某，男，38岁。因“腹痛、发热、呕吐1天”入院。患者于2天前因家庭琐事与妻子争吵，翌日中午借酒浇愁，酩酊大醉，午后突然出现腹部胀痛，呕吐不止，烦躁不安，身体灼热，自以为醉酒，未引起重视，延至第2天中午方来院急诊。查体：体温38.7℃，心率82次/分，血压/84mmHg。神志清楚，精神萎靡，屈曲体位，急性痛苦病容，巩膜轻度黄染，皮肤未见黄染及瘀斑瘀点，心肺未闻及异常，腹平，肝脾肋下未触及，全腹压痛（+），无肌紧张及反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音减少，无移动性浊音，Grey-Turner征（－），Cullen征（－）。实验室检查：血常规：WBC11.21×/L，N80%，L20%。尿淀粉酶.1U/L，血淀粉酶.6U/L。CRP20.16mg/L。空腹血糖6.72mmol/L，谷草转氨酶19.00U/L，谷丙转氨酶45.00U/L，乳酸脱氢酶.00U/L，肌酸激酶84.00U/L，谷氨酰转肽酶17.00U/L，碱性磷酸酶54.00U/L，总胆红素46.34mmol/L，直接胆红素12.67mmol/L，总蛋白80.12g/L，白蛋白49.23g/L，腹部B超提示：胰腺肿大，胰内及胰腺周围回声异常。入院后常规给予禁食、胃肠减压、抗生素、维持水电解质平衡、肠外营养支持等基础治疗。
诊断：中医：腹痛。西医：急性胰腺炎（水肿型）。
辨证论治：患者年轻体壮，形体肥胖，大腹便便，脘腹胀满，屈曲于床，阵阵如钻钉样冲逆疼痛，剧烈难忍，呻吟呼痛不已，呕吐不止，多为清水痰涎，嗳气不畅，肌肤抚之灼热，大便2日未行，观其舌，质地红，苔黄腻津少，舌面蓝色条带区隐隐，按其脉，端直弦长之中又现如珠走盘，“弦滑”之象也。
证系肝郁气滞，湿热秽浊瘀阻，腑气不通。治以疏肝理气，清热解毒，化瘀通腑。方选大柴胡汤合大承气汤加减。
处方：柴胡15克，黄芩10克，胡黄连10克，白芍15克，丹皮15克，元胡10克，生大黄（后下）20克，芒硝（冲）10克，厚朴10克，枳壳10克，金银花10克。２剂。水煎，每日1剂，因呕吐不能进药，嘱予胃管鼻饲、灌肠各毫升。
二诊：药进2剂，大便通解，呕吐停止，腹胀缓解，腹痛明显减轻，惟仍发热，嗳气不畅，口渴尿黄。舌质红苔黄腻，脉弦滑。秽浊得下，胃气因和，然湿热尚未清化，肝郁气机未得畅展。治仍疏肝理气，化瘀通腑，俟复肝胆之疏泄之职，通化内羁之湿热毒瘀。上方去芒硝、胡黄连，加黄连6克，丹参10克。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
三诊：腹痛缓解，热退身凉，已能进食，仍口渴欲饮，溲短色黄，倦怠乏力，舌质较前深红，黄腻苔已去，现显薄少津干，脉弦滑。湿热秽浊之邪衰其七八，虚象初见端倪。治拟疏肝兼以健脾，通腑而不伤阴。
处方：上方去黄连、元胡、丹参、金银花，加赤芍10克，元参10克，天花粉10克，郁金10克，薏苡仁10克。水煎服，每日1剂，早晚分服。
以上方调治5天，诸症缓解，食欲正常，精神稍觉疲乏。复查实验室指标：尿淀粉酶46.2U/L，血淀粉酶66.7U/L。血常规：WBC6.8×/L，N68%，L32%。腹部B超：胰腺未见肿大，胰内及胰腺周围无异常回声。续予疏肝健脾，活血养阴剂善后两天，痊愈出院。
：本例病因明确，“雪上”于琐事争吵，心情拂郁，“加霜”于借酒消愁，暴饮暴食。盖“怒伤肝”，“饮食自倍，肠胃乃伤”，恼怒伤肝，肝胆失疏，气机郁滞；酒毒湿热穿肠入胃，阻于中焦，瘀于肠腑，上下升降为窒，左右流利为阻，故而脘腹中原狼烟四起，腹胀、腹痛、呕吐、便秘、发热诸症丛生，舌红苔黄腻，乃“湿热秽浊”壅积之征，脉弦则木乘土位而腹痛，滑则湿热瘀阻而腹胀，舌面蓝色条带隐隐，苔虽黄腻，未呈焦黄或黑黄，且病程较短，知病未至“出血、坏死”险境，犹有救治希望。
该案初诊辨属肝郁气滞，湿热秽浊瘀阻，腑气不通，内寓毒瘀互结之机，治宗仲圣之法，方选大柴胡汤合大承气汤加减。方中重用柴胡透表泄热、疏肝理气，配黄芩和解清热，以除少阳之邪，配白芍泻脾热而柔肝止痛。黄芩、胡黄连、金银花清热解毒，湿热积滞中阻，每致气机不畅，故以枳壳、厚朴、行气散结，消痞除满。又枳壳与柴胡配对，一升一降，且升举而不助逆，降泄而不戕伐。气滞易致血瘀，毒瘀内结肠胃，予丹皮、玄胡理气活血止痛。中焦宣泄不利，肠腑通降失常，予生大黄泻热通便，荡涤肠胃，辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥。这里，大黄一石三鸟——“通腑、化瘀、解毒”，可见选药之精。诸药合用，共奏疏肝理气、解毒化瘀、攻下通腑之功。
本病案初诊符为民教授用生大黄出手就是20克，已超出药典规定用量，且后下（生大黄久煎通下之力减弱），重病须用重典，其言不逮，可见符为民辨证之准，且胆识过人。
药中肯綮，首战告捷，二诊虽见腑通胃和，然湿热瘀毒未得净化，穷寇宜追，故效不更法，惟处方用药稍事出入，俾邪有出路矣。三诊邪去七八，虚象显露，方中增元参、花粉两味，与大黄相伍，寓仲景增液承气之意，攻下通腑而不至于伤及阴分，祛邪扶正，两不相碍。综观本案治疗全程，紧扣急性胰腺炎“毒瘀互结”这一病理中心，化瘀通腑贯彻治疗始终，充分体现了“从毒瘀论治急性胰腺炎”的学术思想，故收到满意的疗效。
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