浅论慢性胰腺炎的营养支持
慢性胰腺炎是由于各种原因造成胰腺局部的、节段性或弥漫性的慢性炎症，导致外分泌和内分泌胰腺组织逐渐被纤维瘢痕替代引起的疾病。当存留的正常组织少于10%时，患者可能产生外分泌不足（消化不良）或内分泌失调（糖尿病）。
慢性胰腺炎的营养状况75%的慢性胰腺炎患者有不同程度的体重丧失，主要原因有：
①进食后疼痛加重，所以患者自动限制食物摄入；
②当胰腺外分泌功能丧失90%后，有消化酶分泌不足或不能排泄至十二指肠内，导致脂肪泻，大便中出现多量未消化的肌肉纤维，因而脂肪和蛋白质均大量丢失；
③约60%的患者有糖耐量异常，50%的患者有糖尿病，有的糖尿病会伴发一定程度的消化不良，甚至伴有“胃轻瘫”。
疾病及其营养代谢变化的特点1.胰腺炎是临床常见病，发生率有增高的趋势。急性胰腺炎（AP）的病因中，胆道结石性梗阻约占45％，酒精引起者约占35％，其余为特发和多因素性。AP的炎症反应可导致胰腺从水肿到坏死一系列不同程度的损伤，严重缺血易引起胰腺出血和坏死，并继发感染。疾病的严重程度决定了病人的预后和治疗策略。
2.慢性胰腺炎（CP）可引起胰腺的纤维化和功能低下。长期酗酒是CP最常见的病因，其它原因有营养性和遗传性。病人可表现为腹痛、消化不良和糖尿病。CP的诊断建立在影像学和功能试验的基础之上，血液中胰酶水平一般仍正常。
3.多数AP程度较轻，呈自限性过程，病情可在支持治疗数天后缓解。因此，此类病人一般不存在营养不良。但如有营养支持介入，可能会使病程缩短。反复发作的CP可引起营养不良。胰腺炎可导致低钙和低镁血症、肝功能损害和其它代谢指标的异常。
4.约5％~15％的AP病人发展为坏死性胰腺炎，并出现并发症，死亡率达5％~20％。重症胰腺炎的代谢改变可引起体重迅速下降，死亡率增高。根据Ranson等提出的多项临床、实验室指标，以及APACHEⅡ评分标准，重症胰腺炎者均达到Ranson指标的三项以上，或APACHEⅡ评分8分以上。正确评估胰腺炎的严重程度对决定是否实施营养支持十分重要，重症胰腺炎的静息能量消耗比通过校正Harris-Benedict公式的计算值高出50％。最准确的热量需求测定方法是使用间接能量测定仪。
5.CP可导致营养不良。体重偏低的CP病人热量需求比H-B公式计算值高出约15％~30％，原因不明。通常建议在有脂肪泻时给予限制脂肪含量的膳食，并补充胰酶。AP和CP病人均应戒酒。目前已证实CP时常伴有VitA和VitC缺乏。酒精性CP时尚有VitB1、VitB2和烟酸缺乏。脂肪泻可导致体内钙、镁和锌的不足。VitBl2吸收障碍也很常见，但一般不会造成缺乏。以上营养素的缺乏往往难以诊断，常根据病情与病程，必要时予额外补充。并发糖尿病者应良好控制血糖。镇痛有助于改善食欲。
营养支持原则1.营养支持并不能有效控制胰腺炎病情的发展，因而不是针对病因的治疗措施。对重症胰腺炎病人实施营养支持可使其在摄入不足的情况下避免营养缺乏，从而保留机体瘦肉体和重要脏器功能。胰腺炎病人使用营养支持的原则和标准与其它疾病相似，在热量消耗增加时可预防和纠正营养不良。
2.治疗胰腺炎时十分强调抑制胰腺的分泌，其中使肠道保持休息状态是基本治疗原则之一。肠道休息虽然有助于减轻病人的腹痛，但尚没有临床试验证明可降低病死率。“胰腺休息对病情有利”的观点使PN一度成为急性胰腺炎最常用的治疗方法。但目前认为，尽管PN不会刺激胰腺分泌，但也不应将其一概作为急性胰腺炎治疗的主要措施。实际上轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。而对于重症病人的营养支持，应该认识到EN是一种更为合理的营养支持方式。不仅价廉，主要还在于其能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而降低感染性并发症的发生率。如果病人胃肠道功能尚正常，EN可良好耐受。EN对胰腺分泌的刺激强度取决于喂养管的位置和营养制剂的组成。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。EN对轻到中度胰腺炎病人是安全、有效并且价廉的营养支持治疗措施。
3.对于重症胰腺炎病人，通过鼻空肠管接受要素饮食者的感染率和并发症发生率均显著降低。低甘油三酯的半要素饮食也十分安全。
4.不能耐受经口摄食或预计有摄入不足时，应考虑给予特殊的营养支持。可先试用肠内喂养，若喂养后出现腹痛加重、腹水和瘘出量增加，应予终止。多数情况下，EN可安全地满足AP病人的营养需求。置入鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，以低脂饮食的耐受最好。PN仅用于不能耐受EN的病人。
5.胰腺假性囊肿、肠瘘、胰瘘，胰腺脓肿、胰性腹水是重症胰腺炎的常见并发症，发生率达25％。这类并发症妨碍了EN的进行，则需选用PN.此时要警惕各种并发症，如导管相关性感染等的发生。
6.大多数病人对葡萄糖一脂肪乳剂耐受良好。一般认为，血清甘油三酯低于11.3mmol／L（mg／dL）时并不会诱发胰腺炎，因此在输入脂肪乳剂时应注意控制血清甘油三酯在4.5mmol／L（mg／dL）以下。不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。
营养支持的实施要点1.轻度AP病人无需常规进行营养支持。
2.当AP或CP病人预计在5~7天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持以预伤和纠正营养不良。
3.EN是胰腺灸病人营养支持的首选途径，应采用以十二指肠远端的空肠喂养为宜。
4.不能耐受EN时应进行PN支持。
5.静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在mg／dL以下。
营养支持的实施方案慢性胰腺炎的治疗目的是改善患者的营养状况，同时避免加重疼痛。
1.在急性发作的阶段，应禁食、静脉补液。对于此类患者不应过早进食。24～48小时后，在患者耐受的情况下可予以清流食。在病程较长的重症胰腺炎中，全肠外营养是必须的。
2.静止期营养治疗原则
1）供给充足的能量：慢性胰腺炎病人常处于低营养状态，因此需要由充足的能量来补偿体内高分解代谢的消耗，因此每日供给10.5-12.6MJ（约-kcal）。
2）供给优质蛋白质：应选用含脂肪少，生物价高的蛋白质食物如鱼、虾、鸡肉、脱脂酸奶以及少油的豆制品，如豆腐、豆浆，每日供给-g蛋白质，其中优质蛋白占50%。
3）控制脂肪：开始时严格限制脂肪的摄入量（20g/d），然后过渡到中度限制40g/d，随着病情好转可略微增加到50g/d.用中链脂肪酸取代普通食用油，减少脂肪吸收不良。
4）供给充足的碳水化合物：碳水化合物作为能量的主要来源，多用易于消化吸收的糖类，但如病人发生糖尿病，需供给糖尿病的基本膳食。
5）供给丰富的微量营养素：病人由于脂肪泻、疾病应激、治疗用药等导致微量营养素有不同程度的缺乏，尤其是脂溶性的维生素，因此需要及时补充，以保证营养。
6）饮食要规律，且适量：少食多餐，每天4-5餐，防止过饱、过饥、暴饮暴食。
7）绝对禁酒：纵酒是慢性胰腺炎的主要原因，戒酒虽不能使本病痊愈，但可使其进展缓慢，有利治疗。
8）忌用化学性和机械性刺激的食物，味精限量。忌用生冷、不易消化以及刺激胃液分泌的食物。
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