妊娠期患者如何进行内镜诊断与治疗
消化道内镜已成为消化疾病的重要诊疗技术，然而，作为一项有创技术，其在妊娠期的应用数据较为缺乏，对母体和胎儿的安全性尚不完全清楚，尚需各国学者开展更多的大规模、随机、对照研究为其在妊娠期消化道疾病的诊断与治疗提供有力的循证学依据。
来源：医学界消化频道
作者：山东省医院吴文明袁峥孙自勤
妊娠期作为一个特殊的生理时期，随着体内激素分泌的变化，易发生多种消化道疾病，如呕吐、便秘、炎症性肠病、反流性食管炎等。众所周之，消化道内镜已成为消化道疾病的重要诊治利器，然而，妊娠期的相关内镜诊治数据缺乏，我国也无相关的指南和标准出台，如何保证在母体和胎儿的安全前提下实施诊疗，是诸多临床医师所面临的困惑。因此，本综述将这一特殊时期消化内镜诊治的策略和处理原则作一论述，以期为全科医师的正确临床抉择提供参考。
妊娠期消化内镜操作特点及基本策略
普通人群如具备良好心肺监护，实施消化内镜检查时的风险性通常较低。妊娠人群由于病例总体上的稀有性及分散性，目前尚无可靠、大宗的数据对该时期母体和胎儿的风险进行充分评估，大部分的经验则来自个人判断和国外仅有的指南[1]。据统计，美国每年开展2万例妊娠期的胃肠镜操作，占总操作例数的0.5%，包括例以上的胃镜操作，超过例的胰胆管逆行造影，以及数千例的乙状结肠/全结肠镜操作[2]。在我国，尚无相关数据进行统计。
妊娠期消化内镜操作可能具有如下特点（图1）：操作风险具备双重性，对母体和胎儿均可能产生影响[3]；操作过程中应慎用药物，特别是麻醉药物可能对胎儿有致畸作用；大部分的操作只需抗焦虑药物和轻度镇静药足以达到麻醉效果，过量镇静可能引起母体低血压、低氧血症和胎儿低氧血症[4]；慎行涉及X射线的相关检查和治疗,减少或避免对胎儿的电离辐射损害[5]；恰当选择孕妇体位，防止子宫压迫下腔静脉引起胎盘血流减少所致的低氧血症，同时，单极电凝操作（如括约肌切开）也应慎重，以防环路电流可能引起的胎儿损伤[6]。
图1.妊娠期内镜操作相关风险。
基于以上，我们得知，术前合理检查策略的制定，是规避可能发生风险的必要前提。消化科医师应与妇产科和麻醉科医师联合评估患者病史、产前状态、并发症、麻醉风险来确定有无操作指征，并安排适当检查时间[7]。实施前应保证生命体征平稳和主要的电解质平衡，即使在消化道出血等急症情况下，也不例外，通过液体复苏及鼻胃管引流等措施，可为后续内镜操作提供良好手术视野，从而缩短操作时间，减少术中误吸危险[8]。另外，麻醉药物选择也是必须考虑部分。美国联邦药物与食品管理局（FDA,Foodanddrugadministration）依据可能的致畸和致流产性将药物分为五个等级，A级药物为安全药物，B级药物为相对安全药物，C级为可能安全或可能对胎儿产生不良影响，D级存在着明确影响，X级药物为绝对禁忌药物[9]。在临床实践中，尚无A类药物用于内镜操作，一般推荐使用B级药物，C级药物为必要时使用，使用D级药物时则需权衡风险/收益比。消化内镜操作常用药物在妊娠期的安全性如表1所示，临床医师可根据患者个体情况进行合理的选择。需要注意是，如操作时间较长或涉及治疗性操作时，气管内插管也是保证母体/胎儿充足氧气供应的必要措施。与此同时，术前务必详细告知患者相应母婴风险，以取得患者配合和支持。
表1.消化内镜操作常用药物在妊娠期的安全性评价
妊娠期上消化道内镜的诊疗
妊娠期实施上消化道内镜(主要是胃镜)检查时需要把握严格的适应症，常见的几个强烈指征为大或持续性消化道出血、严重或反复性恶心、呕吐和上腹痛、胆源性胰腺炎、胆结石、胆管炎和胰胆道损伤等[10-12]。尽管现存研究缺乏长期随访数据，总的来说，上消化道内镜检查对胎儿还是相对安全的。在一项纳入了83名孕妇的个案系列中，95%病人在检查后分娩顺利，仅有一名孕妇在完成检查12h后出现短暂的发热[13]。来自以色列的研究中，60名孕妇中仅有一名出现死产，3名出现自发性流产，其余均健康[12]。在内镜指症上，可从纳入83名孕妇的研究[13]中得到以下结果：消化道出血占45%，上腹痛占34%，其它则为21%。在内镜诊断阳性率上，95%的消化道出血病因在内镜下得到证实，这和普通人群的诊断率相似。而在其它送检指征上，只有60%病人在内镜下得到确诊，其中最常见的内镜诊断为反流性食管炎（62%），这可能同妊娠期子宫增大、腹内压增强以及孕期荷尔蒙所致的食管括约肌收缩力下降相关[14]。此外，14%患者诊断为Mallory-Weiss症，高于普通人群，这可能同孕期妊娠反应（可表现为恶心和呕吐）增加有关[15]。最后，还有14%孕妇确诊为消化道溃疡，低于普通人群发病率，反应了妊娠期荷尔蒙对胃酸的下调作用[16]。此外，作为小肠疾病重要检查手段的胶囊内镜（CE，Capsuleendoscopy）也在孕妇中有个案应用。Hoganetal[17]报道了1名消化道出血待查孕妇通过CE发现空肠部的类癌，并作了后续手术治疗，术后出生的婴儿健康。然而，基于妊娠期宫腔压迫肠管和孕激素的肠蠕动抑制作用使胶囊内镜在检查过程中滞留风险增加这一理论[18]，此时期仍视为检查禁忌，应避免慎重考虑。
妊娠期上消化道内镜治疗中，内镜下出血治疗为重要的构成部分。对于肝硬化性静脉曲张出血来说，虽然肝硬化患者下丘脑-垂体功能障碍和雌激素代谢障碍，生育功能受到影响，但具有基础肝病的患者仍有受孕并发生静脉曲张的可能[19]。此期孕激素使血浆容量增加，门静脉压力随之升高，2/3的曲张静脉可在此期发生出血[20]。除了β-肾上腺素受体拮抗剂可预防妊娠期静脉出血外，在普通人群中，内镜下曲张静脉套扎术（EVL，Endoscopicbandligation）为初次出血的最佳选择，而妊娠期的相关研究较少，仅有的两个个案报道/系列证实了在此期给予套扎治疗的母婴预后要远优于未予治疗者[21,22]。此外，常规作为静脉曲张出血的二线疗法—内镜下静脉曲张硬化治疗（EIS，EndoscopicInjectionSclerotherapy）也在孕妇中有所报道[23]。
总体来说，既往研究均支持在妊娠期静脉出血患者中予以积极的药物或内镜治疗以达到良好的母婴预后。对于急性非静脉曲张性上消化道出血（ANUGB,AcutenonvaricealupperGIbleeding）来说，肾上腺素注射、热凝法、电凝法均在孕妇中有所应用，需要注意是，肾上腺素属于C类药物，可引起宫内血流减少，在使用时应充分权衡利弊[24]。单极电凝止血时，应避免胎儿位于电极和垫片所构成的回路上，以免对胎儿造成影响[25]。比较而言，机械止血法，诸如钛夹、套扎圈之类因避免了以上可能的损伤，则显得更加安全。此外，一项以人口为基础的对照研究[26]纳入了名孕妇和名非孕妇ANUGB患者，并作了内镜治疗预后研究，结果显示两组中最常见的病因均为Mallory-Weiss症，组间的内镜干预率（8.9%vs7.2%）无明显统计学差异，尽管母亲的死亡率和胎儿死产率均小于1%，作者仍推荐在生命体症平稳和自限性的ANUGB孕妇中延迟内镜诊疗。
妊娠期雌激素的大量分泌促使胆固醇饱和而形成胆盐；孕酮的分泌增加致使胆囊收缩力减弱，造成胆汁淤积；在以上机制作用下，易形成胆石症[27]。在普通人群中，内镜下胰胆管逆行造影术（ERCP，Endoscopicretrogradecholangiopancreatography）因其微创性、有效性，已成为胆石疾病的一线疗法[28]。在孕妇中，因射线应用可造成胎儿的电离辐射损伤和可能致畸性，临床指征限于有症状及并发症的胆管结石患者的内镜治疗，并且这一结论已写入美国内镜学会指南[29]，目前，文献中已记录共计例病人接受ERCP治疗，尽管大部分研究样本量小，缺乏对照和长期随访，但结果显示大部分母亲和胎儿预后较好，也存在少量ERCP相关并发症，如ERCP术后胰腺炎5%-6%，十二指肠括约肌切开后出血1%，发病率与普通人群相似[7]。考虑到射线对胎儿的致畸性，各国学者除降低术中辐射剂量或铅板屏蔽母体子宫方式减少电离辐射对胎儿的影响外，还尝试将各种变异ERCP技术用于妊娠期治疗[30]。即无X线引导的ERCP技术相继推出，早期包括经验性插管技术，即选择性插管到达目标区域，通过回抽胆汁确认插管成功，避免了X线辐射。但此方法对术者技术要求较高，且无法判断清石效果[31]。后续有学者利用B超、超声内镜及胆道镜等影像学手段，辅助插管定位和判定有无残留结石，增加了操作安全性，但上述技术手段或增加了手术操作时间，或需要大量昂贵设备投入，或需要较高的术者技术水平，或需要相关团队配合，使其仅在大型临床中心开展，应用受限[32]。亟待内镜医师与医疗器械公司联合开发专业设备，以及相关技术培训的跟进，以提高操作效率，降低医疗费用。
经皮内镜下胃造瘘术(PEG,Percutaneousendoscopicgastrostomy)为肠内营养的重要内镜技术，其提供的营养通道可维持14周。由于妊娠期行造瘘手术可能存在子宫和胎儿损伤、早产、感染等诸多风险，仅对重症监护下妊娠第三期的人群适用[33]。在术前要向患者交待充分说明相应治疗风险；术中操作时要明确宫腔边界，避免穿刺到胎儿，最后，如果条件允许，可用鼻肠管、肠外营养等方法替代。
妊娠期下消化道内镜的诊疗
妊娠期下消化道脏器因受宫腔影响较大，加之长时间的肠道准备，下消化道内镜诊疗开展起来相对困难。在清肠药物上，目前仍推荐给予安全性较好的聚乙二醇，而慎用磷酸钠盐类药物，后者因在普通人群肠道准备过程中引起电解质紊乱、肾衰等并发症而饱受争议。相对于全结肠镜，乙状结肠镜因插入肠道较浅，安全性较好，在临床中也应用较多，但仍需严格把握适应症，如急性下消化道出血、病因不明的腹泻、结肠远端狭窄、IBD复燃和疑似结肠恶性肿瘤[34]。既往的文献报道[35]中共有46名病人共行48人次乙状结肠镜检查，除一名孕妇失访和4名发生自发性流产外，剩余的41名病人中有38名孕妇的新生儿健康，其余的产后不良事件包括早产、死产和先天性发育不良，但以上均与孕妇处于高危生产状态有关，而同结肠镜检查无关，对照组（未行结肠镜检查）孕妇也得到类似的临床结局。在内镜诊断阳性率上，孕妇可达到59%，这可能同其内镜指症较强有关。全结肠镜检查指症同乙状结肠镜类似，但有其独特之处，如明确其它影像学检查所提示的近端结肠肿瘤、结肠套叠等；在是否到达回盲部上也无强制性要求，而是根据插镜难度和病人耐受度决定是否完成全结肠检查；时间选择上，应避开容易致畸的妊娠头3个月和容易对胎儿产生机械压迫的妊娠后3个月，选择在妊娠中期进行[36]。
可在妊娠期实施的下消化道内镜治疗项目较少，如下消化道出血的止血、结肠息肉的切除等。下消化出血原因多为痔疮引起，罕见肿瘤出血，与年轻人群（孕妇年龄多为20-40岁）肿瘤发生率较低及妊娠期直肠血流量增加、直肠压升高和便秘等因素相关。痔疮出血的治疗类似于对上消化道ANUGB的处理，即可酌情采用电凝法。此外，结肠息肉切除也应遵循一定原则，以下息肉可考虑电凝切除：①息肉直径2cm；②高危性息肉（结节样腺瘤、伴中央溃疡）；③出血性息肉，其它息肉可推迟至产后摘除[37]。
展望
由于常规消化内镜诊治和临床研究过程中孕期妇女通常排除在外，我们目前的临床指症和决策尚基于普通人群研究以及小样本的孕妇个案系列研究，往往缺乏可靠性和安全性，亟需多中心、大样本、随机对照、前瞻性的研究进一步探讨。未来的研究的基准点应着重围绕母体和胎儿安全性评估、治疗过程的风险与受益比以及规范化指南制定等方面进行，为多学科医师提供最佳建议和参考，从而优化临床治疗结局。
参考文献略。
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