医院李广阔博士带领的团队能对胆
图1.胆道与肝脏的关系以及胆道系统的组成
由图1可见，胆道系统是肝脏分泌的排出通道，所谓“肝胆相照”，说明，肝脏与胆道的关系非常密切。肝脏分泌的胆汁由胆道接纳，在胆囊内储存、浓缩，随着食物的摄入而排泄到肠道，助力食物的消化。因此，胆道系统是非常重要的器官。胆汁由于含有很多成分，和其他不均匀的流体一样，可以发生沉淀，产生结石。因此，从这一意义上讲，胆囊结石、胆管结石，都是胆汁流体的排泄过程出现了异常。我们常常根据结石的位置进行命名，才会有胆囊结石、胆管结石等各种命名(图2)。
图2.胆道结石的分布(胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石)
但从胆囊结石(图3)而言，主要还是胆汁出现了问题，才会形成结石。这是主要的原因。当然，胆囊与胆管结构出现问题，也会导致结石的形成，尤其近年来李广阔博士因从事ERCP工作，发现很多胆胰管汇合异常的患者，非常容易发生胆囊和胆管的结石、甚至癌变。因此，他也主张，借助胆囊结石治疗的窗口，评估今后患胆管癌的可能性；当然这一类患者也就不应该保胆了，应该切除胆囊。胆管结石还会带来很多损害，如化脓性胆管炎、梗阻日久形成的胆汁性肝硬化、胆源性胰腺炎等等(图4)。
胆道结石常常按照解剖位置为分为：胆囊结石、肝内胆管结石、肝总管结石、胆总管结石，甚至细分为左肝管结石、右肝管结石、胆囊管结石等。
图3.李广阔博士收集的胆囊结石
图4.胆管结石可能带来的诸多损害
02单纯胆囊结石的微创治疗胆囊结石，尤其是女性，单纯胆囊结石非常常见。目前的治疗方法有：1）保守治疗；
2）开腹胆囊切除；
3）腹腔镜胆囊切除术；
4）腹腔镜下保胆取石术；
5）小切口保胆取石术；
6）超声引导下的经皮经肝胆囊碎石取石术等。
虽然，方法较多，但每一例患者都应该和医生认真交流，权衡利弊，采取合理的治疗方式。
目前我院可以完成上述任何一种治疗方式。其中，3)、4）、5）和6）应该都属于微创治疗的范畴，只是微创的程度不一致而已。
图5是常见的三孔腹腔镜胆囊切除术示意图，我们还可以开展单孔和减孔与隐瘢痕的腹腔镜胆囊切除术。
图5.腹腔镜下胆囊切除术(三孔法)03胆囊结石、继发性胆总管结石的微创治疗部分患者由于未予重视、胆囊结石直径较小，可发生结石落入胆总管内，形成继发性胆总管结石。这样的患者就涉及到胆囊结石和胆总管内结石的两部位处理。方法也就有多种，主要依赖于医生掌握的技术。
方法一
传统的开刀手术(图6)，切除胆囊、切开胆总管取石，最后进行T管引流。这一手术普及度很大，医院都在开展。但是，T管带管时间长，短则21天，长则2月，患者很不舒适。不管是冬天还是夏天，都有很多不适。但对于一些急诊患者，发生了胆管炎，也是不得不采取方式之一。所以，患者如果能及时准确评估，一定未雨绸缪，不要等到发生胆管炎后才进行急诊手术，痛苦增加不少。图6开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术?胆囊切除；?胆管切开取石；?T管引流术方法二腹腔镜下胆囊切除，经胆囊管碎石取石(图7)，这是最省时省力的手术方式，但需要胆道镜和碎石仪，医院都具备这样的条件。图7.腹腔镜胆囊切除、经胆囊管碎石取石术方法三腹腔镜胆囊切除术、切开胆总管、碎石取石、T管引流或免T管一期缝合术。这是方法2失败后或不具备方法2的条件，对胆总管进行切开取石。与开腹手术一样，需要对切开的胆总管留置T管；如果胆总管内结石取净、直径足够大(一般直径应大于1cm)，则可以不留置T管，直接一期缝合胆总管切口。方法四把胆囊结石和胆总管结石分成2个部分，分别进行处理(图8)。首先进行十二指肠镜下的胆总管结石取石，这就是业界称之为ERCP的手术。而后，采用腹腔镜进行胆囊切除术。这里的难度或者说技术复杂性在于ERCP术。这是消化内镜技术和腹腔镜技术的融合，可以称为两镜联合。如果加上胆道镜技术，又可以称为“三镜联合”技术。当然，如果ERCP医师的技术足够强大，也可以先进行胆囊切除术，而后进行胆总管结石的取石。这种“两阶段技术(two-stagetechnique)”主要依赖于医生对技术的掌握成熟程度。
图8.ERCP联合腹腔镜胆囊切除的两阶段治疗方法04原发性或继发性胆总管结石的微创治疗这是上述问题的其中之一部分。部分胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术后，再发胆总管结石；或者术中、术后发现结石脱落入胆总管，都属于这一类情况。采取的方法也就是ERCP取石，或者腹腔镜胆总管切开取石(LCBDE术)。图9.ERCP技术在胆总管结石患者中的应用05肝内胆管结石或合并胆总管结石微创治疗这类患者的治疗甚为复杂，首先应该对结石的分布进行精准评估。部分患者不仅需要对肝内产生结石的病灶进行切除(也就是部分肝切除)，而且需要对结石移行到胆总管的部分进行干预。如果开腹切肝，清理结石，那不属于微创。但如果采用腹腔镜部分肝切除，联合胆道切开取石(LCBDE)，T管引流，术后再通过T管窦道进行碎石取石。这就是微创治疗的部分。部分结石如果难以取净，还可以进行ERCP下的乳头括约肌切开，开放结石自行排出的通道。所有三镜联合技术，都可能在肝内外开胆管结石患者的治疗中得到合理应用。近年来，子母镜对肝内胆管结石和胆总管结石的碎石治疗，彰显了巨大的微创优势，结石碎石后即可冲洗干净或取净结石。唯一缺点是费用高昂而已，可以选择性使用。06利用超声穿刺技术实施的结石微创治疗不管胆囊结石、胆管结石，尤其是肝内胆管结石，部分患者由于高龄，难以接受开腹手术、腹腔镜手术等治疗方式，也可以采取超声穿刺建立通道，而后利用胆道镜(3mm或5mm外径)进行结石的碎石（例如西安远鸿的冲击波碎石仪）治疗(图10)。图10.超声穿刺建立通道及碎石后取石
图11.胆道结石病微创诊疗的技术平台建设
微创无极限，而是一个相对性的。哪一个方法创伤小，更有效，这需要患者和医生认真沟通，共同决策，合理选择，认真施行。同时，也非常需要建立合适的、全面的技术平台(图11)。
医院肝胆外科已经逐步建立了相关的微创技术，真诚欢迎朋友们带着体检资料，共同探讨治疗方案，以合理化的方式进行治疗。
医生简介
李广阔
医院普外二科（肝胆胰）主任
医学博士/博士后，教授，主任医师，硕士生导师。毕业于原华西医科大学和第三军医大学，先后师从张肇达、刘续宝、卢实春、田伏洲、粟永萍等教授及程天民院士，曾受到国内知名ERCP专家张炳印教授、郭学刚教授、冀明教授、龚彪教授、胡冰教授等“手把手”传道授业解惑。
目前任国内多家医学杂志编委和多个学术组织主委、副主委及委员，发表医学论文60余篇。从医30年来，潜心钻研普通外科常见病、多发病的精准手术治疗，尤其在腹腔镜外科和内镜外科等微创外科手术领域有一定造诣，ERCP技术在川渝地区享有声誉。
1)胆道结石不开刀的“三镜联合”手术、保胆取石术；2)腹腔镜下胃癌根治术、肝癌肝叶切除术、结直肠癌根治术；3)糖尿病和肥胖症的外科手术治疗。4)晚期消化道肿瘤致梗阻的多技术联合治疗，改善生存期、延长生存时间。
累计手术病例近万例，其中，腹腔镜胆囊切除术超过余例，ERCP术余例，保胆取石术余例，糖尿病胃转流术余例。四川省首家开展腹膜腔热灌注化疗丶甲状腺微波消融和光动力治疗的专家，目前已经进行光动力治疗胆管癌15例；同时，胃镜下的食道癌、胃癌、结直肠癌的光动力治疗也己陆续开展。
科室
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团队构成
尹思能：普外二科主任医师
陈安平：普外二科主任医师
孙科：普外二科副主任医师、博士
王征夏：普外二科副主任医师、博士
陈先林：普外二科副主任医师
张胜龙：普外二科主治医师、博士
刘进衡：普外二科主治医师、博士
陈君辉：医学影像科主任
谢先丰：麻醉科主任
来源：普外二科（肝胆胰）主任李广阔
部分图片来自网络
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