典型病例CVVH联合HA治疗重
临床资料
主诉：
突发腹痛7小时余。现病史：
患者宋某，男，52岁，因“突发腹痛7小时”。于年5月16日15:31拟“急性胰腺炎”收入消化内科。给予吸氧、抗感染、补液、抑酸抑酶等对症处理，患者入院后腹胀加重，伴明显气促，心率快，持续少尿，考虑急性重症胰腺炎，于5月17日转入ICU进一步治疗。入院查体：
体温:36.5℃,脉搏:88次/分，呼吸：22次/分，血压：/74mmHg，SPO%；急性痛苦面容，神志清，查体合作，口唇无紫绀，皮肤无黄染、出血点，心肺体征（-），腹部膨隆，触软，上腹部有压痛反应，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，神经系统（-）。辅助检查：
动脉血气：PH7.37，LAC2.3mmol/L↑，POmmHg（FiO%），PCOmmHg，BE-6.6mmol/L。血常规：WBC14.01×10^9/L↑，RBC4.35×10^12/L，PLT×10^9/L，NEU%78.7%↑，CRP＜0.8mg/L。血生化：K+3.0mmol/L↓，AMYLU/L↑，LPSU/L↑。彩超肝胆胰脾：①胰腺肿大、实质回声不均改变--考虑急性胰腺炎超声改变。
②肝右前叶内异常强回声光团，考虑肝内钙化灶。考虑轻度脂肪肝声像。
初步诊断：急性胰腺炎、低钾血症、呼吸性碱中毒（代偿）治疗过程
内科治疗：
▲-05-16：收住消化内科后予禁食、胃肠减压、头孢曲松+奥硝唑抗感染、PPI抑酸、生长抑素抑酶、纠正低钾、补液等治疗。
▲-05-17：入院14小时患者出现腹胀、气促加重，心率增快、持续少尿＜20ml/h。神志淡漠，呼吸浅快，两肺呼吸音粗，可及干湿啰音，心律齐，腹部膨隆，质韧，肠鸣音减弱。考虑脓毒血症、腹腔高压综合征导致多脏器功能不全、感染性休克、ARDS、AKI。面罩给氧、维持血流动力学稳定等处理后，立即转ICU继续抢救。
ICU诊疗过程：
▲-05-17：立即予气管插管有创机械通气，去甲肾上腺素升压维持血流动力学稳定，镇痛镇静，胃肠减压，床旁CRRT（CVVH前置换），“头孢哌酮钠舒巴坦+奥硝唑”抗感染，抑酸抑酶，大黄灌肠，纠正电解质紊乱，监测膀胱压、腹围等处理。
▲-05-18：腹腔积液，深度60mm。腹腔穿刺持续引流，深红色腹水，化验提示提示渗出液，未培养出致病菌。肝、肾功能不全加重，全身炎症反应严重，有床旁血液灌流指征。行CVVH联合血液灌流（HA）进行治疗。▲-05-19：患者肝肾功能好转，尿量较前增多，均25ml/h。腹围下降，腹腔压力减轻，腹腔积液减少，血流动力学稳定，提示病情好转。继续维持目前治疗，并考虑再次行CVVH联合血液灌流（HA）进行治疗，维持内环境稳定，出入量负平衡。无肠梗阻、消化道活动性出血等肠内营养禁忌，胃镜下鼻空肠管置入，确定位置后开放肠内营养。▲-05-21：24小时尿量0ml，肾功能改善，无液体过负荷，停止CRRT治疗。腹腔压力进一步减小，复查腹部B超，少量积液，腹腔引流管引流5ml，予以拔除。▲-05-22：ARDS明显改善，呼吸机条件减低，停用镇静药物后神志清，行SBT试验通过后顺利拔除气管插管，序贯鼻导管吸氧（FiO%），复查动脉血气：POmmHg，OImmHg↑。▲-05-23：转回消化内科，予泰能及奥硝唑抗感染、肝素抗凝、改善循环、抑酸护胃、化痰、保持大便通畅、调节肠道菌群等对症支持治疗。▲-05-29：生命体征稳定，自消化内科出院。
治疗结果
★炎症指标情况变化：
★血气指标情况变化：
★肝肾功能指标情况变化：
★器官功能评分：
讨论
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）会导致体内单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎症因子激活，产生释放出大量的TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子，刺激肝脏合成CRP，引发瀑布样效应炎症反应，最终导致多脏器功能衰竭[1-3]。临床治疗中建议早期治疗避免手术，采用内科综合疗法。血液净化技术可以清除细胞因子、炎症因子，恢复机体免疫功能，改善心肝肾等脏器功能，阻断全身炎性综合征的进展，保护脏器功能，使患者平稳度过急性期，改善预后[4-5]。血液灌流是常用的一种血液净化技术，其将患者的血液引流到体外，经灌流器与固态吸附剂接触，以吸附的方式清除血液中外源性、内源性毒物，将净化后的血液重新回输到患者体内，达到血液净化效果。血液灌流（HA）能清除血液内炎性反应物质如TNF-α，IL-6，IL-8、IL-1β等，明显降低炎症因子水平，纠正炎症因子失衡，降低患者炎症反应发生的严重程度，还能够改善患者血流动力学。但是血液灌流也有其缺点，其无法维持内环境平衡，需与血液滤过技术结合起来互补，最大程度的清除体内毒素，维持内环境稳定，抑制全身炎症反应，促进患者康复[6-7]。本病例患者在治疗过程中，患者采用了常规的内科治疗，并结合了CVVH联合HA的净化治疗模式。在2次血液净化治疗中患者WBC、CRP均明显下降，患者炎症反应状态明显得到改善；血气指标PCO2和LAC得到缓解，改善肝肾肝功能指标，及APACHEII评分和SOFA评分有显著的降低，保护了脏器功能，对患者进行了有效救治。综上所述，联合血液滤过和血液灌流两种血液净化技术在重症急性胰腺炎治疗中应用疗效确切，有助于控制机体炎症反应，保护重要器官，提高抢救效果，值得推广。健帆HA一次性使用血液灌流器参考文献
[1]周瑞祥,胡朝梁.重症急性胰腺炎早期血液净化治疗的抗炎作用和时机探讨[J].中国中西医结合急救杂志,,24(5):-,.
[2]陈剑,陶晓根.连续性血液净化对重症急性胰腺炎免疫功能及内环境稳态的影响[J].肝胆外科杂志,,22(6):-.
[3]徐彦立.联合血液净化治疗对重症急性胰腺炎患者炎症因子和疗效的影响[J].重庆医学,,44(18):-.
[4]HuazhiLi,YongzheWu,ChenXu,etal.Earlyultrasound-guidedpercutaneouscatheterdrainageinthetreatmentofsevereacutepancreatitiswithacutefluidaccumulation[J].ExperimentalandTherapeuticMedicine,,16(3):-.
[5]ShanXu,ShuqingWei,YuGuo,etal.InvolvementofNucleotide-BindingandOligomerizationDomain-LikeReceptorsintheIntestinalInjuryofSevereAcutePancreatitisinRats[J].Pancreas,,47(2):-.
[6]吴际,王乃平,赵静瑜.不同血液净化模式治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,,15(4):-.
[7]张翼.血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床观察[J].实用临床医药杂志,,18(5):24-26.
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文案整理：罗德莎
编辑：梁晨预览时标签不可点
