胰腺炎相关指南要点及解读

导读

为便于了解胰腺炎的新近诊疗发展，特摘录中国和意大利代表性胰腺炎指南各一份中的重要观点和解读，以供临床参阅比较。

AP的诊断标准:临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。（1）与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）;（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;（3）增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

AP的分级诊断（1）MAP：符合AP诊断标准。满足以下情况之一，无器官衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分＜3分，APACHEⅡ评分＜8分，BISAP评分＜3分，MCTSI评分＜4分。（2）MSAP：符合AP诊断标准。急性期满足下列情况之一，Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分，BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分，可有一过性（＜48h）的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。（3）SAP：符合AP诊断标准。伴有持续性（＞48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。

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摘自：中国急性胰腺炎诊治指南（，上海）

目前普遍认为，决定急性胰腺炎预后和结局的主要因素是全身炎症反应综合征所致的多器官功能不全或衰竭的严重程度和持续时间。局部并发症常常无需特殊处理，可以自行吸收或自愈。因此，急性胰腺炎的治疗策略日趋保守。传统外科手术的重要性正逐渐被介入治疗和内镜治疗所取代。

为此，意大利胰腺研究协会（theItalianAssociationfortheStudyofthePancreas,AISP）于年开始组织相关领域专家起草新的指南，并于年7月将更新的指南发表在《DigestiveandLiverDisease》上。这一新的指南，重点就重症胰腺炎并发症的定义和诊断方法、重症胰腺炎的保守治疗以及重症胰腺炎的干预治疗等三大部分内容、共计54个具体临床问题，提出了推荐意见，并按照Oxford标准给出了证据级别和推荐等级。以下是对这一指南的重要观点的解读。

1.重症胰腺炎患者常规应用质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂或生长抑素均不能降低并发症率和病死率（证据级别分别为2b、1a、1b，推荐等级分别为B、A、A）

目前唯一一项有关急性胰腺炎应用质子泵抑制剂的RCT研究来自韩国，该研究的结果显示质子泵抑制剂对急性胰腺炎的临床进程不会产生影响。因此，除非特别的适应症出现，比如消化性溃疡或上消化道出血，否则无需常规使用质子泵抑制剂。而近来的荟萃分析显示，无论是蛋白酶抑制剂，还是生长抑素或其类似物均不能降低患者的死亡风险。因此，常规应用这些药物均不被推荐。

2.重症胰腺炎患者不应常规予以预防性抗生素（证据级别1a，推荐等级A），但高危患者可以有选择性地应用。

最近的荟萃分析结果不支持常规预防性使用抗生素来避免胰腺坏死感染的发生。预防性使用抗生素也不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。至于预防性抗生素的选择，碳青霉烯类抗生素仍是首选。对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。

3.重症胰腺炎患者康复后，至少18个月内应每6个月评估1次患者胰腺的外分泌功能和内分泌功能（证据级别均为2b，推荐等级分别为B和C）。

研究表明，1年内发生外分泌功能不全的机会为60.5%~85%，20%~60%的患者在3年内可以恢复外分泌功能。而大约1/3的患者胰腺内分泌功能会受到损害。最近的荟萃分析显示，急性胰腺炎后糖尿病的发生率约为23%。对于做了胰腺坏死组织清除以及长期酗酒的患者，观察应更为严密和持久。

4.对于合并急性胆管炎者，应在24h内行急诊ERCP（证据级别1a，推荐等级A）；对于胆管结石引起梗阻者，应在入院72h内施行ERCP（证据级别2a，推荐等级B）。

ERCP在急性胆源性胰腺炎的治疗中具有重要作用。对于无胆管结石证据的轻型急性胰腺炎，推荐采用MRCP或内镜超声（EUS）取代ERCP，以除外胆管结石。

推出指南的目的是希望对急性胰腺炎能形成统一的认识，进而提高治疗水平。同时，也应认识到，指南推荐也是动态的。也期待在不久的将来，更多更好的前瞻性研究结果能继续更新对于急性胰腺炎的认识。

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摘自：意大利重症急性胰腺炎共识指南（）解读

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张雪玲（整理）