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遇上急性胰腺炎酮症酸中毒的孕妇,怎么办

急性胰腺炎酮症酸中毒的孕妇,进行紧急手术时,该如何进行麻醉,术后又该如何控制血糖和纠正代谢紊乱?

作者:吉大一院麻醉科董乃夫

来源:医学界麻醉频道

患者孕晚期女性,26岁。1天前进食油腻食物后出现上腹部疼痛,改变体位后无明显缓解,医院,医院,遂来我院。急诊以“腹痛原因待查”收入院。既往史:G4P1,6医院剖宫产分娩一活婴。

孕37周,患者孕被动体位。查体:体温38度,脉搏次/分,血压/85mmHg,一般状态欠佳,吸氧半卧位,全腹部压痛,左侧腹部反跳痛及肌紧张明显。

相关检查:

血清淀粉酶.0U/L。指尖血糖:16.5mmol/L

凝血常规:凝血酶时间(TT)s,复查:凝血酶时间(TT)s,再次复查凝血常规已经无法检测。凝血酶时间s,活化部分凝血活酶时间31.4s,国际标准化比值0.96,凝血酶原时间比值0.96,凝血酶原活动度%,纤维蛋白原6.60g/L,尿酮体(KET)3+。

胎心监护:胎心率-次/分,频发减速,因全腹疼痛,宫缩波无法正常捕捉。考虑患者临产状态,胎心多次减速,结合患者血糖、血淀粉酶、血脂指标、考虑胎儿窘迫。

腹部超声:胰腺大小形态正常,实质回声尚均匀,胰管扩张,较宽处6mm。

肺部多排CT平扫:1、双肺散在炎症,左肺下叶部分不张,2、左侧胸腔积液。

麻醉过程

入室后监测生命体征心率次/分、血压/70mmHg、血样饱和度96%。产科医生洗手、铺单结束后开始麻醉诱导,静脉依次给予顺式阿曲库铵10mg,1%丙泊酚(MCT)1mg/kg,瑞芬太尼1μg/kg,待意识消失后嘱产科医生开刀,肌松满意后行气管插管,静脉持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。

术中以LOA机制徒手娩出一女性活婴,Apgar评分1分钟1分,体重克,身长49厘米,新生儿给予清理呼吸道、保暖,正压人工通气、纳洛酮0.35mg脐静脉注射后等对症治疗后,Apgar评分5分钟8分,断脐后新生儿转入新生儿科继续治疗。

术中血气:pH=7.,pCO2=43.7mmHg,pO2=.7mmHg,HCO3=18.0mmol/L,BE=-9.3,Hct=44%,Hb=14.9g/dl,Lac=3.45mmol/L。

手术顺利结束,患者转入ICU继续支持治疗。

术后总结-妊娠合并急性胰腺炎酮症酸中毒的处理

*补液治疗

患者常有严重脱水及低血容量,液体损失通常可达~mL,补液是抢救酮症酸中毒首要而关键的措施。其目的是:

(1)恢复患者的循环血容量,增加组织灌注,有利于胰岛素向外周组织转运而发挥作用。

(2)降低胰岛素拮抗剂的浓度,增强胰岛素的敏感性。

(3)稀释血糖,改善肾脏灌注,使肾小球滤过率增加,促进葡萄糖及酮体排泄而降低血糖,纠正酮症。

应补充等渗液体,如0.9%氯化钠溶液或林格液,林格液中含有钾盐,在补液初期应慎用。当血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液,并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。

对于孕妇尤其是合并妊娠期高血压疾病或心血管疾病的患者,输液量过多、速度过快,可能导致肺水肿、心功能衰竭的发生。补液速度本着先快后慢的原则。

*胰岛素治疗

不主张大剂量使用胰岛素,以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症,以及因血糖下降过快引起体液渗透压失衡而出现脑水肿,最佳的方法是从静脉给予胰岛素,以1~5U/h的速度持续滴入,可阻止酮症酸中毒的病理生理变化又不至于出现严重不良反应,具体用法如下:

(1)血糖过高、休克和(或)严重酸中毒和(或)昏迷等重症患者,应酌情静脉注射首次负荷剂量10~20U胰岛素,然后静脉持续滴注小剂量胰岛素。

(2)小剂量(短效)胰岛素治疗方案,通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注,剂量均为0.1U/(kg·h)。血糖下降速度一般以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜。每1~2h复查血糖。当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖液,并按比例加入胰岛素。

*补钾

治疗前因为渗透性利尿,尿中排钾、钠、镁、氯、磷酸根离子等,血钾浓度可偏高、也可正常或偏低,酸中毒时,K+从细胞内释放到细胞外,经肾小管与H+竞争排出,同时失水使血液浓缩和肾排K+减少,所以在治疗前血K+浓度不能反映体内缺钾的程度。

在治疗开始后,表现为低血K+,其原因为:

(1)补液引起细胞外液稀释,且随着细胞脱水和酸中毒的纠正,细胞外K+与细胞内H+交换,均可使K+进入细胞内。

(2)血容量恢复,肾脏灌注增加,尿量增多,使尿K+排出增多。

(3)胰岛素能促进K+进入细胞内,血糖下降,使水分向细胞内转移,将K+带入细胞内。

(4)细胞内糖原合成增多,利用K+,故经补液、胰岛素治疗4~6h后,血K+常明显下降。

除患者已有肾功能不全、无尿或高血钾应暂缓补钾外,一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后应立即补钾,开始2~4h通过静脉输液每小时补钾量为20mmol/L(相当于氯化钾1.5g);血钾正常,尿量>40mL/h,也立即开始补钾;血钾正常、尿量<30mL/h,暂缓补钾,待尿量增加后再开始补钾;血钾高于正常,暂缓补钾。一般每输液mL测血K+一次。

*补碱

酸中毒主要由酮体中酸性代谢物引起,经输液和胰岛素治疗后,酮体水平下降,酸中毒可自行纠正,一般不必补碱。

不当的补碱可引起低血钾、高血钠和反应性碱中毒,并可造成组织缺氧加重,一般轻、中度酸中毒在给予胰岛素治疗后可随着代谢紊乱的纠正而恢复,但严重的酸中毒,影响心血管、呼吸和神经功能,应给予相应治疗,但补碱不宜过多、过快。

补碱指征为pH<7.1或HCO3-<10mmol/L,一般选择5%碳酸氢钠溶液~mL,一般仅给1~2次,不宜用乳酸钠;当pH>7.2或HCO3->15mmol/L时停止补碱。

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