胰腺全系膜切除的进展与评价
本文原载于《中华消化外科杂志》年第6期
胰腺癌是恶性程度最高的消化系统肿瘤，发病率呈逐年上升趋势。由于早期诊断困难，手术切除率低，加之肿瘤本身的生物学特性，患者总体５年生存率仅为５％，预后极差。根治性切除虽有治愈该病的可能，但手术切除率仅为２０％～３０％，得以手术切除患者的中位生存时间也仅为２２～２５个月，患者仍多死于局部复发或远处转移。因此，如何提高根治性切除率即Ｒ０切除率，降低复发率，进而改善患者预后，是近年来的热点课题。其中涉及对手术范围、切缘的判断标准，复发部位等关键问题的研究和讨论。借鉴结直肠肿瘤全系膜切除的理念，衍生出一系列对胰腺系膜的解剖学定义及临床应用研究。
1胰腺系膜概念的提出背景及解剖学基础
胰腺癌预后差的主要临床因素是Ｒ０切除率低，即切缘阳性导致肿瘤复发或转移。对胰头癌而言，胰腺钩突与肠系膜上动脉之间的附着组织，是最易有肿瘤残留并导致局部复发的部位，称之为肠系膜上动脉切缘，亦有学者称之为腹膜后切缘。借鉴于直肠全系膜切除的理念及成功经验，德国学者Ｇｏｃｋｅｌ等［１］基于对５具新鲜尸体的研究结果提出胰腺系膜的概念，认为胰头部存在类似于直肠系膜样的结构。该结构位于胰头部后方、肠系膜上动脉右侧，由胰头部、钩突及胰颈部后方开始，延续至主动脉及腔静脉表面，该区域内存在脂肪、神经、淋巴及纤维结缔组织等。此后，Ａｇｒａｗａｌ等［２］对２０具尸体胰头颈部及其后方组织进行了整体取材后指出：在胰腺与后腹膜结构中虽有大量神经、血管及淋巴组织分布，但并无类似于直肠系膜纤维鞘样的结构，不符合“系膜”的基本内涵，对Ｇｏｃｋｅｌ等［１］关于胰腺系膜的概念提出质疑。Ｂｏｕａｓｓｉｄａ等［３］采用上述同样的方法，进行３３具尸体解剖，将胰头部后方与肠系膜上动脉之间的组织具体化为“三角形”结构，平均长度为６．２ｃｍ，宽度为２．５ｃｍ，富含神经、血管和淋巴组织，其内常可见源于肠系膜上动脉的变异肝动脉。由于该区域没有纤维鞘样结构包裹，因此，推荐以门静脉后筋膜来取代胰腺系膜的称谓。
Ｇａｅｄｃｋｅ等［４］通过对６５例胰十二指肠切除术标本的研究后提出：胰腺系膜是位于胰腺与肠系膜上动脉之间的纤维结缔组织，包含淋巴、神经和血管等结构。经对切除标本进行各个切缘染色标记后分别取材，判断切缘状况，其结果提示：胰腺系膜是肿瘤残留导致Ｒ１切除及局部复发的首要部位。该部位肿瘤残留占所有Ｒ１切除的６６．７％（２２／３３）。虽然Ｇａｅｄｃｋｅ等［４］并未对胰腺系膜的边界进行具体界定，但从肿瘤局部进展角度阐明了胰腺系膜与直肠系膜的相似之处，即为肿瘤局部侵犯的第１站。
基于解剖层面的上述研究对胰腺系膜的定义存在争议，其核心问题是由于不存在纤维鞘样的结构，故难以界定其范围，也影响外科医师对手术切除范围的标记和指导。
2胚胎学对胰腺系膜的推论
胰腺发生于胚胎第５周，起源于前肠内胚层，分为腹侧和背侧胰腺，如同其他腹膜内位器官，包裹在双层膜性结构中，来自腹主动脉的血管走行于这个间隙，为胰腺供血。其中包括来源于腹腔动脉干的分支（胰十二指肠上动脉及脾动脉分支）及肠系膜上动脉分支（胰十二指肠下动脉），这种供血模式在胰腺原基发生时已基本建立，并维持胰腺发育和内、外分泌功能的建立。胚胎第６周时，腹侧和背侧胰腺融合，此时胰腺仍是腹膜内位器官。此后，胰腺随胃系膜旋转进入十二指肠襻内，其尾端朝向脾脏，从矢状位整体旋转为冠状位。在此过程中，胰腺背侧腹膜逐渐与后腹膜相互融合，使其成为腹膜外位器官。而在胰腺背侧与后腹膜间，存在清晰无血管的疏松间隙，胰头、颈部被称为Ｔｏｄｌｔ间隙，与十二指肠系膜后叶相延续；胰体、尾部为Ｔｒｅｉｔｚ间隙，与Ｔｒｅｉｔｚ韧带相延续。
而血管在上述旋转中，并未改变其为两层腹膜包裹的解剖学基础，只是空间结构发生了变化。因此，与横结肠、小肠这些腹膜内位器官相同，胰腺沿其供血血管理论上也具有系膜结构。胰头、颈部主要由腹腔干向右侧的分支（胰十二指肠上动脉）及肠系膜上动脉分支（胰十二指肠下动脉）供血，胰体、尾部主要由来源于腹腔干向左的分支（脾动脉）供血，两组血管之间交通支甚少。因此，腹腔动脉干及肠系膜上动脉应被视为胰腺系膜内结构；腹主动脉及腔静脉在Ｔｏｄｌｔ间隙及Ｔｒｅｉｔｚ间隙之外，应为胰腺系膜外结构。
3胰腺全系膜切除理念的临床应用３．１ 对胰腺系膜边界的临床定义
法国学者Ａｄｈａｍ和Ｓｉｎｇｈｉｒｕｎｎｕｓｏｒｎ［５］以临床影像学及解剖学为基础，将胰腺系膜的各个边界进行了具体描述，以助于对手术切除范围的指导：自肠系膜上动脉起始部右侧向足侧游离２～３ｃｍ，此水平作为胰腺系膜下界；腹主动脉、下腔静脉平面作为胰腺系膜后界；沿腹腔动脉干起始部右侧清扫至肝总动脉起始部，作为胰腺系膜上界；腹腔干、肠系膜上动脉及腹主动脉右半周为胰腺系膜内侧界。术中应包括对上述范围内疏松组织的切除，做到肠系膜上动脉、腹腔动脉干右侧１８０°骨骼化。Ａｄｈａｍ和Ｓｉｎｇｈｉｒｕｎｎｕｓｏｒｎ［５］将上述由肠系膜上静脉———门静脉、肠系膜上动脉及腹腔干、主动脉及下腔静脉表面构成的空间结构称为胰腺系膜三角。
Ｋａｗａｂａｔａ等［６］将胰腺系膜定义为：胰头部和钩突与肠系膜上动脉之间的软组织，包括胰十二指肠下动脉以及屈氏筋膜腹侧的淋巴、神经及血管结构。由于胰十二指肠下动脉多起源于肠系膜上动脉左缘，因此，胰腺全系膜切除还应包括肠系膜上动脉左侧组织、十二指肠第３段、第４段系膜及近端空肠系膜等，故提出胰十二指肠系膜及相应的全胰十二指肠系膜切除（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｕｍｅｘｃｉｓｉｏｎ，ｔＭＰＤｅ）的概念，强调对肠系膜上动脉的全周清扫，对前述胰腺系膜的范围有所扩大。
Ｐｅｐａｒｉｎｉ［７］认为由于系膜界限不清，胰腺局部侵犯模式多样，胰腺系膜不可能被完全切除，而应当做尽可能扩大的切除，建议包括第１６ａ２、１６ｂ１组等主动脉旁淋巴结的清扫。
国内学者针对胰腺系膜的边界范围也做出了积极探索。吴文广等［８］以胰头部及钩突为界，将胰腺系膜分为前部和后部，其切除范围为：肠系膜下动脉起始部为下界，腹腔干起始处上方２ｃｍ为上界，左侧生殖静脉为左侧后界，肠系膜下静脉为左侧前界。洪德飞等［９］报告其切除范围为：左界为肠系膜上动脉右缘，后界为腹主动脉、下腔静脉前面，下界为肠系膜下动脉起始部，向上需沿腹腔干起始部裸化肝总动脉。彭淑牖等［１０］提出腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除术。国内学者定义的边界与胰腺系膜三角、全胰十二指肠系膜比较，范围进一步扩大。
３．２ 胰腺全系膜切除临床实践
Ａｄｈａｍ和Ｓｉｎｇｈｉｒｕｎｎｕｓｏｒｎ［５］报道５２例胰头癌患者，按前述理念行包括胰腺系膜三角的胰腺全系膜切除（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｐａｎｃｒｅａｓｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭｐＥ），肠系膜上动脉右侧１８０°骨骼化，其中４２例获得Ｒ０切除（８０．８％）。日本学者Ｋａｗａｂａｔａ等［６］对１４例患者行ｔＭＰＤｅ，肠系膜上动脉全周骨骼化，Ｒ０切除率为９３％，而标准手术组为６０％，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＝０．０１９）。吴文广等［８］报道了７５例胰头癌全系膜切除术，Ｒ０切除率为７０．７％。洪德飞等［９］报道了１１例应用前、后入路相结合的动脉优先方法行胰头癌全系膜切除术的胰头癌患者，Ｒ０切除率为１００％。王双佳等［１１］报道了７０例经动脉入路钩突优先技术进行的ＴＭｐＥ患者，Ｒ０切除率为７５．７％。以上３篇国内文献，均无患者术后随访及预后资料。
Ａｉｍｏｔｏ等［１２］报道了１９例行ＴＭｐＥ的胰头癌患者，术后总体生存率与传统手术组比较，差异无统计学意义。两组术后均有部分患者应用吉西他滨及Ｓ１联合化疗或单药治疗。到达随访终点时，传统手术组患者局部复发率为３７％（７／１９），而ＴＭｐＥ组为０（０／１９）。虽然病例数少，但仍可说明ＴＭｐＥ可降低局部复发率。
近期，日本学者Ｉｎｏｕｅ等［１３］提出系统性胰腺系膜切除的概念，认为应根据不同的病变性质，采取不同的系膜切除范围，由小到大依次为：第一级仅行胰头与胰腺系膜切除，保留肠系膜上动脉周围神经丛、空肠动静脉及空肠系膜，不清扫肠系膜上动脉左侧组织，适用于低度恶性肿瘤、原位癌、胰腺转移癌及胰腺导管内乳头状黏液瘤等。第二级在上述基础上有所扩大，根部结扎、离断胰十二指肠下动脉，清扫相应淋巴结，切除部分空肠系膜，视胰十二指肠下动脉起始部与肠系膜上动脉主干的关系，清扫其对应侧的淋巴及神经组织，适用于壶腹部癌、胆管下端癌及十二指肠癌等。第三级适用于具有明显侵袭性和嗜神经性的肿瘤，如胰头导管腺癌、进展性胆管癌；在第二级的基础上同时行肠系膜上动脉右半周的骨骼化，必要时全周骨骼化，沿肠系膜上动脉纵轴的骨骼化范围依赖于对肿瘤侵犯程度的判断。Ｉｎｏｕｅ等［１３］的研究为回顾性队列研究，未对术后病理学检查结果和长期随访资料进行分析总结。
目前对于ＴＭｐＥ，尚无较大样本的前瞻性随机对照研究及远期随访结果。
4问题与展望
由于对胰腺系膜存在与否的解剖学基础未形成共识，导致在临床实践中对ＴＭｐＥ范围及边界的选择不甚一致，术者有各自的理解和认识，对切除范围难以做到统一及规范。此外，目前已有的关于ＴＭｐＥ的临床研究多侧重于切缘及Ｒ０切除率，且数量不多，均为单中心回顾性研究，样本量较小，普遍缺乏对照研究，也缺乏对局部复发及改善预后方面的随访资料。因此，尚难以评价其临床意义。
ＴＭｐＥ强调对肠系膜上动脉及腹腔干右侧的清扫及骨骼化，与国内外各种指南在切除范围方面提倡的标准清扫不矛盾，但如再行腹主动脉旁淋巴结清扫或腹腔干、肠系膜上动脉全周的骨骼化，则意味着扩大清扫，是不被指南所提倡的。研究者普遍认为主动脉旁或腹腔干淋巴结转移为第３站转移，可视为远处转移，再行切除术无益于预后改善。既往源于欧美及亚洲国家关于扩大清扫的前瞻性研究，均没有取得改善预后的正面结果。因此，对扩大切除或清扫多持否定态度。ＴＭｐＥ在手术范围方面，与既往扩大切除或清扫有何异同，也需前瞻性研究评价。
尽管存在争议，ＴＭｐＥ反映出对胰腺癌术后局部复发和切除范围的北京治疗白癜风专科医院在哪哪里医院看白癜风较好
