病例分享妊娠合并急性重症胰腺炎
妇产科病例征集系列活动之优秀病例分享
《续》
妊娠合并急性重症胰腺炎
二等奖获得者：李斌湖北医院妇产科
病例资料：
主诉：停经39+2周，腹痛半天。
现病史：平素月经规则，周期28天。末次月经.6.20。预产期.3.27。停经1+月曾测血HCG阳性诊断为妊娠，孕4+月感觉胎动，腹部逐渐隆起，定期产检，未发现异常。半天前无诱因出现持续腹胀及左腹部阵发性疼痛不适，无恶心呕吐，无发热，无阴道流血，前来就诊，门诊以“孕1产0孕39+2周，临产?”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、心脏病等病史，否认外伤手术史。
月经史：15岁4-9天/26天，末次月经:年6月20日。
生育史：孕1产0。
体格检查：身高CM，体重65kg，T37.2℃，P98bpm，R20bpm，BP/84mmHg。神志清楚，营养良好，步行入院，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗；心界不大，心率98次/分，律齐，未及杂音。腹部隆起，肝脾肋下未及，左腹部轻压痛，反跳痛可疑阳性，腹肌无紧张，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛。
专科检查：宫高35CM，腹围CM，头位，LOA，胎心次/分，先露高浮，胎膜存，扪及不规律宫缩，20秒/20-30分钟，肛门指诊宫口未开。
辅助检查：NST:反应型。超声检查：双顶径9.5cm，胎盘III级，羊水指数9.6cm。血常规：HGBG/L，WBC12.6G/L，N%80.9%，PLTG/L；尿常规：Pro-、WBC+、RBC-、Glu+；血糖：8.2mmol/L。
入院诊断：孕1产0孕39+2周，头位LOA，临产?
治疗经过：入院后完善产科相关检查，在病房待产，患者腹痛逐渐加重，为持续性胀痛伴阵发性加重，呕吐一次。再次阴道检查宫口未开，胎头高浮，诊断为诊断为1.孕1产0孕39+2周，临产；2.头盆不称”。遂在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔内约有淡红色血乳状腹水约ml，术中顺利娩出一活女婴，体重G，手术顺利，术中诊断合并盆腔感染，术后加强抗感染治疗。患者术后腹痛无明显缓解，持续加重逐渐蔓延至全腹，伴有恶心呕吐，术后持续发热，体温波动于38℃-38.5℃，血压逐渐下降，血压波动于90-80/50-60mmHg。进一步完善检查。血常规示HGBG/L，WBC18.6G/L，N%90.9%，PLTG/L；肝功能示ALTU/L,ASTU/L；血糖为8.2mmol/L；肾功能示肌酐μmol/L，尿素7.7mmol/L；电解质示钙1.93mmol/L，钾3.02mol/L；血淀粉酶：U/L。盆腔B超提示子宫呈手术后改变，盆腔积液4.1CM。腹部B超提示肝胆未见明显异常，胰腺显示不清，腹腔积液约ml。腹部CT提示胰腺肿胀、胰腺体尾部有明显的密度减低区，胰周积液，腹腔积液。外科会诊，诊断为急性重症胰腺炎，随即转入ICU抢救治疗。给予禁食水、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调、抑制胃酸分泌、抗感染和生长抑素等治疗。患者病情无好转，持续高热，体温波动于39-39.7度，出现胸闷、呼吸困难，持续低血压状态，血压波动于80-60/40-50mmHg,需用升压药物维持，抽出的血液为乳糜血。加强抗感染、维持生命体征、纠正水电解质酸碱平衡失调。患者术后72小时左右出现呼吸衰竭，给予呼吸机辅助人工呼吸，逐渐出现少尿，肾功能不全。继续予以积极抢救，但患者出现休克、DIC、多器官功能衰竭，最后抢救无效死亡。
最后诊断：1、孕1产1孕39+2周剖宫产一活女婴2、妊娠合并急性重症胰腺炎3、多器官功能衰竭
经验教训：此病例为10年前一例孕产妇死亡病例，当时对妊娠合并急性胰腺炎认识不足。
1.误将腹痛认为宫缩痛，未仔细甄别腹痛的性质。
2.完善相关的生化检查和影像学检查不够。
3.对乳糜性腹水不认识，误认为是盆腔感染因素所致。
4.诊断为妊娠合并急性胰腺炎后，对病情的“危、急、重”和预后估计和判断不足，采用了保守治疗，但患者病情进展迅猛，患者因多器官功能衰竭死亡。
专家点评
温州医院林莲莲教授点评：
作者报道了十多年前一例孕妇合并重症胰腺炎足月妊娠，在剖宫产术后72小时左右死于多脏器功能衰竭的实例。
急性重症胰腺炎本身有很高的死亡率，发生在妊娠妇女，使疾病的表现更为复杂与隐敞，而且疾病发生率低，不是在位的产科医生都有经历与诊治的经验，有的产科医生可能一辈子都没有遇到过。从这个令人痛心的案例分析获取经验教训为后人借鉴是甚有意义的。一例复杂、难治并涉及多个科室的疑难、危重急症病人，对产科、对外科与ICU及全院综合抢救能力是一个考量。一位优秀的产科医生确实不容易，不仅需要具有产科的处理能力，而且还需要掌握相关外科与内科疾病病理与病因及孕期的处理方法。
该例的处理除了产科应总结，更有其他相关科室处理尚需提高与改善之处，分为术前、术中及术后三个阶段分析如下：
1、术前：妊娠39周，腹痛半天入院，现病史中体现了腹胀及左腹部阵痛，体检中左腹部轻压痛，反跳痛可疑，在待产过程中呕吐一次等。正如经验教训中提及的产科人员没有甄别腹痛的性质，误诊为临产，没有认真的考虑不同于宫缩腹痛症状与正常产妇具有无法解释的左上腹体征等，因而在术前没有进一步鉴别诊断的检查与事先请外科会诊，失去了在术中与外科共同处理的机会。剖宫产手术也可能只是因为足月并误认为的临产而实行，倒是挽救了胎儿。
2、术中：顺利娩出胎儿后：“术中见腹腔内约有淡红色血乳状腹水约ml，”可惜此时产科医生把乳状的腹水误认为脓液，虽有疑问却没有深入的思考。在没有请外科医生上台进一步进行探查腹水来源时比较轻率的判断为盆腔感染，从而失去了手术处理胰腺炎的第一机会。对盆腔感染脓液的处理也存不妥之处，按照感染的处理原则应当放置腹腔引流，如有引流或许可更早的发现乳糜液与胰腺的问题，其实如果真是盆腔脓液的感染，在产后也会是一个非常可怕的败血症与脓毒血症蔓延与扩散棘手的难题。
3、术后：该院能及时进行了盆腹腔的超声检查及腹部CT，表现了急性胰腺炎的影像学特征，外科做出了急性重症胰腺炎的诊断，作者没有注明救治的具体时间，但可惜与遗憾的是此时外科没有积极对病人进行手术治疗而被转入ICU保守治疗，没有执行最后手术抢救的手段，失去了挽救的机会，或许手术也不一定能挽救该产妇的生命，但毕竟我们是努力的去做了，可减少我们医务人员的愧疚。
4、我们在数年前也曾遇到几例类似的产妇，均在外科积极配合下剖宫产同时处理急性重症胰腺炎，娩出胎儿恢复子宫后，大量的液体冲洗腹腔，置腹腔引流管与胰腺的清理等外科手术处理后转入ICU，我院外科开展的区域动脉灌注治疗的方法等综合治疗，全院各科共同努力而获救。
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