规范化营养支持在外科治疗中的地位
医院 王新颖，李宁，黎介寿
现代临床营养支持理论的形成始于20世纪60年代，最初以外科医师为先驱开始应用，所以又称为外科营养，包括肠外和肠内营养支持。通过半个多世纪的实践，营养支持的理论和技术已有很大的发展，成为外科患者救治过程中不可缺少的重要措施。
外科患者的代谢改变，早期以应激所致营养不良为主，后期以应激加饥饿所致的营养不良为特点。由于外伤、手术和感染等应激，患者处于高分解代谢状态，体内营养物质大量消耗。胃肠道常是原发疾病的累及部位，也是应激后最易受累的中心器官，胃肠道的病变导致患者无法经消化道摄入充足的营养物质。随着疾病进展，营养物质消耗但又得不到及时、足够的补充，就会出现营养不良，不仅体内储存的糖原、脂肪消耗贻尽，脏器的结构和功能也受损。因此，外科患者发生营养不良的风险较高，发生率可达20%～50%。营养状态对外科患者的手术疗效至关重要，早期研究发现术前合并营养不良的食管癌、胃癌患者，其术后并发症发生率和病死率均明显增高[1]。近年来，经过多中心、大样本的前瞻性研究发现，术前纠正营养不良的效果优于术后的营养支持，即手术前根据患者情况开始实施营养支持可改善患者临床结局，取到事半功倍的效果[2]。某些术前不能接受营养支持的急诊患者或是术后发生并发症的患者，术后营养支持就非常必要。因此，围手术期营养支持已成为外科的一项必要治疗措施。
营养支持可改善外科患者的营养状况，支持胃肠道休息，促进组织愈合和肠黏膜增殖，增强肠屏障功能。营养支持的目的不只停留在维持机体的氮平衡、保持患者的瘦体物质上，而是用于维持细胞代谢、保持组织器官的结构和功能，进而调控免疫、内分泌等功能并修复组织，最终促使患者康复。黎介寿[3]提出营养支持功能包括补充性、维持性和治疗性营养支持，全面概括了营养支持的作用。外科患者因各种原因导致5～7d无法正常摄食即是营养支持治疗的适应证，如小肠广泛切除、口咽部肿瘤术后、严重的颅脑创伤患者等。尤其是已存在营养不良的患者，更应及早进行营养支持。因此，判断外科患者是否存在营养风险或营养不良，并规范实施营养支持至关重要。
1 营养筛查和营养评定
营养支持开始应用于临床后，很多研究报道营养支持改善了外科重症患者的临床结局。通过对住院患者进行合理、规范的营养支持，并发症发生率减少、住院时间缩短，生存质量也得到一定程度的提高。但是，有研究提出，如果对无营养风险或目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外营养支持，反而增加其感染性并发症的发生率。因此，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）均建议对住院患者常规进行营养筛查。ASPEN指出，营养筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足或有营养风险。ESPEN认为，通过营养筛查发现患者存在营养风险，即可制定营养计划[4]。营养风险的定义为“现存或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利于临床结局的风险”[5]。营养筛查应快速而简单，国际上常用的营养筛查、评定工具主要有主观全面评定（SGA）、微型营养评定（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）和营养风险筛查（NRS）。其中NRS建立在循证医学基础上，简便易行，包括4方面内容：①人体测量；②近期体重变化；③膳食摄入情况；④疾病严重程度[6]。采用NRS预测临床结局，发现对有营养风险的患者进行营养支持能缩短其住院时间。因此，ESPEN与中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐NRS作为判断住院患者入院营养风险的首选筛查工具。同时，ESPEN明确提出没有必要对当前不存在营养风险的患者进行营养支持，避免医疗资源的不合理使用甚至浪费。目前的观点认为，临床营养支持应建立在对患者营养风险及状况客观评定的基础上，是否需要营养支持以及如何实施营养支持都需要充分的依据。对于外科合并营养不良的患者，在实施营养支持治疗时，要采取严密的监测，以期尽早发现营养支持过程中的并发症，作出相应处理，改善患者预后。监测的项目包括患者的应激和代谢状态、总热能的摄入、肠外和肠内营养并发症及营养支持代谢并发症等。
2 肠内营养——外科营养支持的首选途径
肠内营养的吸收和消化过程能增加胃肠道的血液供应，刺激胃肠激素的分泌，维持和改善肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道黏膜屏障，减少肠道菌群易位及肠源性感染的发生。另外，还可预防肝内胆汁淤积和肝功能损害。Lochs等[7]对关于肠内营养的11项随机对照研究行荟萃分析，结果显示肠内营养组患者的病死率、并发症发生率均有明显下降，平均住院时间显著缩短。尽管肠外营养在应用之初被认为是外科肠衰竭患者挽救生命的重要措施，但在过去50多年中有不少研究发现，接受肠外营养支持患者的感染并发症发生率明显高于肠内营养支持组。究其原因，不仅与肠外营养配方本身的缺陷、导管使用等因素有关外，更主要的是与肠外营养时肠屏障功能受损相关。仅使用肠外营养，缺乏肠内营养的刺激会损害机体肠黏膜机械屏障和免疫屏障，改变肠道微生态，导致肠道细菌易位和肠源性感染的发生。因此，临床外科重症患者应遵循“当肠道有功能且能安全使用时，就应用肠道”的原则。
早期肠内营养是外科患者营养支持中必不可少的基本原则之一。对重症患者研究发现，与完全肠内营养组相比，起始给予小剂量肠内营养同样可以改善患者的临床预后，并减少患者胃肠道不耐受的发生率[8]。因此，当外科患者低灌注和低氧合状态得到纠正，机体不存在胃肠道完全梗阻或缺血、坏死等情况下，应立即开始肠内营养支持。即使每天肠内营养应用量仅达到机体能量需要的1/3甚至更少，也可以起到改善肠道屏障的作用。
凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的患者都可接受肠内营养。肠内营养的适应证包括：①吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷导致无进食能力；②外科术前营养不足或较长时间进食不足、术前肠道准备、禁食＞5d；③消化道疾病稳定期，如消化道瘘和胰腺炎等；④高分解代谢严重感染、手术、创伤及大面积烧伤；⑤胸外科的食管手术；⑥肿瘤患者放、化疗导致进食困难；⑦短肠综合征、炎症性肠病等。肠内营养的实施方式大多通过管饲等途径提供。当管饲时间＞28d时，建议应用经皮内镜下胃造口/经皮内镜下空肠造口。喂养管的放置分为床旁或术中置鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口术、空肠造口术，以及经皮内镜胃造口术、经皮内镜空肠造口术。然而，各种置管法有其优、缺点，可根据疾病的种类、肠内营养的维持时间、操作者的熟悉程度以及患者的自身情况来选用。目前，种类齐全的肠内营养配方和管道为合理肠内营养支持的开展提供了必要的条件，应根据患者的具体情况制定规范的个体化肠内营养支持方案。
3 肠外营养的规范化应用
Klein等[9]分析共例患者术前肠外营养支持的13项随机对照研究资料，结果显示对于中、重度营养不良患者，术前给予7～10d肠外营养可减少10%的术后并发症发生率；对轻度营养不良患者术前给予全肠外营养支持并无益处，还可能增加感染性并发症的发生。相关的荟萃分析提示，不合理的肠外营养支持所导致的高糖负荷会加重应激后的糖代谢紊乱，增加肝脂肪沉积。Heidegger等[10]的2项多中心临床随机对照研究发现，在补充部分肠外营养第9天后，院内感染发生率为27%，而肠内营养组院内感染发生率为38%，说明在重症患者中肠内营养供能不足时，优化补充肠外营养并不增加院内感染发生率。Doig等[11]对早期有肠内营养相对禁忌证的重症患者随机对照研究发现，早期肠外营养支持与标准治疗相比，可显著减少患者的有创通气时间，但住院时间和60d病死率并无差异。
肠外营养的适应证：①不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸形、小肠过短、癌症患者手术前后以及放疗期间胃肠道反应过重；②严重烧伤和严重感染；③胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎和长期腹泻等；④特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭和肝功能衰竭等。国内、外指南推荐配方非蛋白质热能25～30kcal/kg/d，脂肪供能30%～50%，氮摄入量0.15～0.20g/kg/d，并根据患者的实际情况添加矿物质和微量元素；输注方式有“多瓶输液”、“全合一”和“二合一”等。其中“全合一”是根据患者具体情况，将肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注，其优点是提高了各种营养素的利用度，易管理，减少相关并发症的发生。因此，个体化的“全合一”是肠外营养的推荐模式。肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉，经中心静脉途径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周静脉的中心静脉导管途径。重症患者多选择经中心静脉途径；若营养液容量少、浓度不高或接受部分、短期肠外营养支持的患者，可经周围静脉途径。肠外营养支持时间预计超过10～14d，建议采用中心静脉置管或经外周静脉的中心静脉置管[12]。
4 联合肠内和肠外营养
临床营养支持应优先选用肠内营养，肠内营养不足时可用肠外营养加强，需较长时间营养支持者应采用肠内营养，只有在不能用肠内营养时才采用肠外营养。但临床上有时实施肠内营养存在困难，如患者不愿管饲；肠内营养液口感不好，不能坚持服用；患者对肠内营养液不能耐受，出现腹胀、腹泻、腹痛等；胃肠道功能不全，营养素吸收不全等。此时肠内营养无法达到目标剂量，单纯低热能肠内营养实施并不能满足患者机体能量和蛋白质的供应需求，无法改善患者的负氮平衡，导致并发症发生。因此，早期对患者进行合理肠外营养支持，可供给一定量的热能和蛋白质，调整机体氮平衡状态，促进内脏蛋白质的合成，维持水、电解质平衡。在此基础上，不断评价患者的肠道功能，根据患者的胃肠道恢复情况逐步添加肠内营养，减少因长期肠外营养所带来的肠黏膜萎缩和肝功能损害等并发症的发生，防止肠道细菌易位而启动的多器官功能障碍[10]。因此，Hammarqvist[13]认为，对于重症患者，肠内与肠外营养合理联用才能获得最佳的临床治疗效果。有研究发现，肠内营养提供日需能量的30%可保护肠黏膜屏障。ESPEN指南指出，当肠内营养不能满足能量需求的60%，连续7~10d时，应考虑联合肠外营养支持，优化临床营养支持的疗效。但营养过度不会促进合成代谢，反而增加器官负担，如肝功能损害、高血糖、高血脂等，最终引起各种代谢异常，显著增加并发症的发生率和病死率。因此，待患者内稳态逐渐接近正常时，可采用间接能量代谢检测系统，计算个体需求进行能量补充。人体正常状态下所需热能大致为25～30kcal/kg/d，应激状态下热能消耗有所增加；蛋白质的需求量为0.8～1.0g/kg/d，术后患者达1.0～1.5g/kg/d，严重的多发伤患者可达2.0g/kg/d以上[14]。
5 免疫营养的应用
免疫营养是指肠内或肠外营养中加入某些可保持或增强机体免疫状态的宏量或微量营养素。对于外科患者的主要益处是维护肠屏障功能，减轻全身炎症反应，促进伤口愈合和组织修复，促进细胞增殖及合成等[15]。荟萃分析发现，免疫营养有益于减少胃肠外科重症患者的术后感染或非感染并发症发生，缩短住院时间[16]。目前应用于临床的免疫营养素主要有谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸等。谷氨酰胺是组织必需的营养，也是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞和淋巴细胞的生长、修复的必需能量，能减轻肠屏障损害，逆转全肠外营养引起的肠道淋巴样组织的萎缩，促进肠道免疫球蛋白A分泌，保护肠道免疫屏障等。Heyland等[17]在新英格兰医学杂志上发表的研究提示，早期营养支持中添加谷氨酰胺或抗氧化剂并不能改善重症患者的临床结果，这可能与谷氨酰胺的剂量以及重症患者的疾病严重度有关。精氨酸作为一氧化氮（NO）的前体，可促进免疫细胞增生，改善微循环。但Bertolini等[18]的多中心临床研究发现，免疫营养组患者的死亡率3倍于对照组，导致试验提前终止。究其原因是精氨酸过量导致NO大量产生，引起相反作用。因此，目前认为免疫营养并不适用于所有患者，应根据不同的患者进行调整。鱼油可下调过度的炎症反应，改善免疫功能，包括影响细胞的完整性和稳定性，减少细胞因子的产生与释放等，有助于维持重症患者的血流动力学稳定。目前，ESPEN指南推荐鱼油在外科重症患者过度炎症反应时应用，可改善机体的临床预后[19]。食物纤维中的可溶性非纤维素多糖在结肠中能被细菌酵解而产生短链脂肪酸，有利于结肠黏膜的增生、吸收。外科重症患者治疗中添加一些抗氧化剂如维生素E、维生素C和无机硒等，可明显增强机体的抗氧化能力，减少组织损伤。但对重症感染患者的应用尚存在安全性问题，目前的循证医学结论并不支持。
6 营养支持小组和营养监测的意义
Wesley等[20]提出，医院中建立相应的营养支持中心或小组，对于判断患者营养支持的指征、减少并发症发生、提供有效的营养支持是必要的。因此，医院均建立了临床营养支持中心或小组，由临床医师、营养师、药剂师和护师组成，各司其职，共同协作。中心的作用主要是通过专门的团队对需要营养支持的患者进行一系列规范化的临床营养评估，提出个体化的营养会诊意见，制定合理的营养支持方案，实施有效的营养支持治疗、护理和咨询，以降低外科患者的住院费用，缩短住院时间。目前，国内、外医院的临床营养支持中心主要以会诊制形式存在，对其他科室提出营养会诊的患者进行综合评价，并与其主治医师相互协调，根据患者的个体化特征，制定营养支持计划，并定期随访，直至患者营养状态和饮食恢复正常[21]。同时，中心应当对内部相关人员的基础知识和相关资质定期进行培训和评估，严格执行各项临床营养支持工作。中心的成立明显降低了肠内、肠外营养引起的相关并发症的发生，减少了医疗资源的不合理使用，推动营养支持在临床上更有效、安全、合理地应用[22]。
临床营养支持在外科治疗中的重要性正逐渐受到重视，已成为外科患者综合治疗的重要组成部分。临床上根据外科患者的代谢特征，对其进行合理、准确的营养评价和有效的营养支持治疗，是规范化营养支持的关键。随着营养支持在临床治疗学上应用的进一步扩大，规范化营养支持必将为更多患者带来益处。
参考文献
ShuklaVK,RoySK,KumarJ,etal.Correlationofimmuneandnutritionalstatuswithwound哪里治疗白癜风比较好白癜风的前期症状
