连续肾脏替代治疗CRRT介绍
连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍
一．简介
年，Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，很大程度上克服了间歇性血液透析（即血透）的缺点，从而衍生出多种连续血液净化技术，目前将这一技术统称为连续肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展，CRRT除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其他重症疾病，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。
CRRT的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡。
二．CRRT的适应症
1．肾性适应症：急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：
血流动力学不稳定；
液体负荷过重；
处于高分解代谢状态；
脑水肿；
需要大量输液。
慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：
尿毒症脑病；
尿毒症心包炎；
尿毒症性神经病变
2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反映失控而引起的一种综合症。SIRS是多脏器功能障碍综合症（MODS）的中间过程，MODS是SIRS发展过程中的最严重阶段。SIRS是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun,Wakabayashi与Kellum等的研究均证实：持续血液滤过可有效地清除TNF-α,IL-6,IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率，但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：ARDS的治疗强调尽早应用呼吸机，ICU病房监护，CRRT可以明显改善ARDS患者的预后。因为CRRT①可以清除炎性介质；②通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；③CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭（肝性脑病）与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。CRRT可以清除氨、酚、芳香族氨基酸，并可改变支链氨基酸与芳香氨基酸的比例，增加脑中cAMP含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。
（6）急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质，导致胰腺组织坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和各种炎症介质和毒素。在胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前，取好采用CRRT治疗，同时配合胸腔和腹腔灌洗，能有效改善本病的预后。（7）严重的水、电解质、酸碱失衡①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（或mmol/L）③高钾血症（6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH7.1）（8）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：挤压综合症是指肌肉丰富的肢体或驱干，受外界重物挤压或固定体位自压1小时以上，造成肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变为不可溶的血红蛋白，肌红蛋白（分子量为17,Da）大量进入血液循环后沉淀于肾小管内，会导致急性肾功能衰竭。应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法。（9）肿瘤溶解综合症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重症病人。（10）药物中毒：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,①药物的血浆浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。只有游离的药物才能被滤出，药物或毒物中毒时，当内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机的选择CRRT。（11）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。
三．CRRT的特点
1．对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2．对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。3．控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。4．对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。
四．CRRT的并发症
(一).深静脉插管可能出现的并发症
1.麻醉意外，出血渗血。
2.损伤周围组织、血管、神经、造成血肿、疼痛等症状。
3.术后深静脉血栓形成、继发感染或导管脱落。
(二)血液透析可能出现的并发症
1.透析过程中发生空气栓塞，心力衰竭，心律失常等。
2.透析首次使用综合症：发热、皮疹、呼吸困难、心跳骤停。
3.血压异常：低血压休克、高血压脑病。
4.失衡综合症：恶心、呕吐、头痛、嗜睡，严重者抽搐、昏迷、肺水肿、肺出血、呼吸衰竭。
5.贫血、大出血包括内脏出血、溶血、电解质酸碱紊乱、心律失常危及生命。
6.透析器和管路可发生凝血、溶血及感染、血栓形成。
五．CRRT操作流程
1．建立血管通路：一般取股静脉，留置双腔导管。导管具体型号如下：
5-15kg8F
16-30kg9F
30kg11.5F
2．血滤器：M60preset（金宝公司）
3．CRRT开机，连接管路。
4．预充：NS2+肝素6支预充管路。
5．准备置换液和透析液成一片：一般可选用长征制药厂的含乳酸置换液，透析液可选用腹膜透析液。但肝衰竭病人只能选用碳酸盐配方的置换液和透析液（需自行配置）
Optiouh配方（ml）：林格士液3ml
5%葡萄糖ml
5%碳酸氢钠
10%氯化钙7.5*
50%硫酸美1.6*
离子浓度(mmol/l)：Na+
K+4
Ca2+1.5(5.1*)
Mg2+3.2*
Cl-
HCO3-28
葡萄糖0.2g/L
有*标记为必要时另加成份。治疗当中要根据病人病情增减离子成份。
6．机器连接病人，设置CRRT处方。
模式：CVVHDF持续性静-静脉血液透析滤过（ContinuousVeno-venousHemodiafitration）
血流量：4-6ml/kg/min
置换液流速:2ml/1.73m2/h
透析液流速：2ml/1.73m2/h
抗凝：肝素首剂10-20U/kg
维持剂量5-20U/kg/hr
目的：维持ACT-sec
超滤量：-ml//h，可根据进液量及原累计滞留量调整。
CRRT常用模式：
缓慢持续超滤(SCUF)
持续静-静脉血液滤过(CVVH)
持续静-静脉血液透析(CVVHD)
持续静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
持续静-静脉高通量透析(CVVHFD)
血浆置换（plasmaexchange,PEX）
血浆吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP)
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