整体护理查房特版往期回顾临床护理工

1.护理人员了解优质护理服务工作相关内容：

①科室传达优质护理服务方案，（见最新年度各级护理工作计划文件夹—护理部工作计划）

②有年度优质护理工作计划（见最新年度各级护理工作计划文件夹—产科护理工作计划）

③护士了解工作重点（康复功能锻炼与质量提升、推进康复功能锻炼、改进服务质量、提升服务内涵）

④工作目标（三贴近：贴近患者、贴近临床、贴近社会；

四满意：患者满意、社会满意，政府满意、护士满意）

⑤工作内涵（改模式、建机制、重临床、保障护士权益）

2.按责任制整体护理模式排班，明确分工：

①患者能说成管床护士姓名。

②责任护士负责8-10名病人;参加责任制排班护士6人,责任护士固定排班时间1-3个月。

3.有明确的岗位职责并能认真履行：

①责任护士熟悉岗位职责内容（见产科各层级护士岗位职责及工作标准文件夹红色夹，并能说出自己的岗位职责）②护理服务和沟通到位（患者满意）

3.（产科N0-N3岗位）任职条件及岗位职责

4.规章制度和流程健全，并能认真执行：

①护士严格执行核心制度，无安全隐患（十大核心制度：查对制度、电脑医嘱管理制度、患者身份识别制度、交接班制度、分级护理制度、护理不良事件报告制度、护理查房制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度、“危急值”报告登记制度）

5.危重患者相关护理制度完善，护理人员熟练掌握：

6.护理技术操作培训到位.有技术培训、考核记录，护士掌握临床护理技术规范和意外处理预案流程，操作正规：

①科室有危重患者护理常规、技术规范、应急预案(见产科危重患者抢救应急预案及护理常规文件夹绿色夹)

②有护理人员培训、考核资料（科室有培训，半年考核一次，见自己的培训手册以及专科护理培训资料(十七)；具体培训计划见产科危重患者抢救应急预案及护理常规文件夹绿色夹后半部分）

③见专科各项操作指引文件夹

④护士熟练掌握流程

7.落实护理三级查房制度：

①护士长、组长按要求查房，能解决问题，指导措施明确、可行（口头说出护长或组长查房后的指示）

②护士长每周查房一次、护理组长每天查房一次，初级责任护士对分管病人查房

③护士长查：新收危重病人，住院期间发生病情变化的病人，病危/病重病人，压疮评分超过标准、外院带入二级以上的压疮、院内发生压疮的病人，诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件高危病人。无以上病人时查一级护理、术后、分娩24小时内、新入院病人

（备3-5份病历备查，每位病人准备1份病情汇报，病情汇报后床边检查病人）

8.制定并落实个性化护理计划：

①责任护士在上级护士指导下制定计划，措施符合患者病情及治疗需要（一级护理病人需有护理计划，能说出现有护理问题及护理措施）产褥期护理计划、高血糖、高血压、心脏病

疼痛评分？在嘉和电子病历系统相应患者的电子病历内——专科护理记录中打印《疼痛评分表》，我科统一使用数字法（特殊情况除外）。具体记录方法见《临床护理文书书写规范》。

9.掌握患者一般资料，熟悉与疾病相关的既往史、重要阳性结果、心理状态等

10.掌握患者病情进展、治疗及护理方案，落实针对性护理，医护沟通及时，效果好：

①责任护士掌握患者主要诊断、病情、治疗、护理及“危急值”，各项措施落实到位，患者满意

②见危急值报告制度（全院见附表、产科见临床科室护理工作制度P）

检验检查“危急值”报告范围：

心电图检查“危急值”报告范围：

1.心脏停搏；2.急性心肌梗死；3.急性心肌损伤；4.窦室传导；5.Brugada综合征；

6.新发的完全性左束支传导阻滞；7.致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏。

放射影像检查“危急值”报告范围：

1.中枢神经系统：①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2.脊柱、脊髓疾病：X线、CT或MRI检查诊断为脊柱爆裂骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。脊柱前柱骨折，椎体压缩≥1/2椎高，脊柱中、后柱骨折，导致脊柱稳定性受影响。

3.呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸（尤其是张力性气胸）肺被压缩≥30%；③肺栓塞、肺梗死。

4.循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。

5.消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。

6.颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。

7.泌尿生殖系统：静脉肾盂造影，子宫输尿管造影碘造影剂严重过敏时。

超声检查“危急值”报告范围：

1.外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

2.怀疑异位妊娠、黄体破裂等导致腹腔大出血，引起患者休克，可能危及生命者；

3.产科：妊娠子宫破裂；4.心包填塞。

危急值报告流程？

接电话后先大声复述一遍，确认后在危机值登记本上记录日期时间、患者姓名、住院号、危机值结果、报告者科室及报告人员工号，并签名；记录后立即通知相关医师。被通知医生在登记本上确认签字，并采取相应的诊治措施。护理危机值记录在护理记录中，同时记录处理结果。

11.护理等级正确，掌握并落实分级护理标准：

①护士掌握分级护理指导原则及专科的标准，能根据患者病情和自理能力确定其护理级别，依据准确。（全院见护理工作制度P18,产科见P）

②具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者；病情随时可能发生变化的患者。二级护理:病情稳定或趋于稳定，仍需卧床的患者；自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；自理能力轻度依赖或者无需要依赖的患者。

这个病人为什么给一级护理？根据患者的病情和自理能力，该病人为自理能力轻度依赖，病情随时可能发生变化的患者。

那你是怎样评定自理能力的？用ADL量表：该病人洗澡需要部分依赖给予-5分，得95分，属轻度依赖（穿衣5平地行走15如厕10控制大便10控制小便10修饰10桌椅移动15进食10上下楼梯10洗澡5）

12.落实专科安全目标，按管理标准落实特殊患者护理：老年、糖尿病、静脉治疗、慢性伤口/造口/失禁的病人的专科护理到位，无安全隐患。血糖危急值2.2-22.23.9-16.7

13.基础护理及质量符合相应护理等级要求：各类标识及信息正确；生活护理落实到位，符合标准要求；床单位物品清洁，定期更换

14.患者卧位安全舒适：患者卧位安全、舒适，符合治疗要求和病情康复的需要。

该病人多给予左侧卧位和半坐卧位：左侧卧位

15.导管管理到位，落实相关告知内容，落实防脱管防感染措施：

①导管位置、标识正确，引流通畅；患者和家属知晓留管目的和配合；落实针对性防护措施。

②我科多见导管只有尿管，复述脱管处理及上报流程（如果尿管完全脱出，立即评估有无损伤、安抚病人并报告医师，根据病情和医嘱重新置管，观察病情并记录，做好交接班，24h内填表，交护士长或质控组长，质控小组对事件进行调查，分析原因，提出措施，每月5日前上报护理部）

16.根据患者病情及个体特点开展健康教育：

①各项处置前后主动解释，耐心答疑；患者或家属基本了解当前措施目的和配合；做好疾病相关饮食指导、康复训练、疾病预防、出院复查等

②检查护长会根据病人的用药、阳性体征、阳性结果等各方面询问，要根据病历做好一切准备。

皮试：青霉素u/ml，头孢0.5mg/ml

头孢呋辛钠：（不良反应：局部静脉炎、胃肠道、过敏）

缩宫素：用于引产、催产及产后出血、子宫复旧不全的治疗和预防（禁：骨盆、胎位、软产道异常、子宫过度膨胀、中央前置、心脏病、5胎以上经产妇或35岁上初产妇）。不良反应：偶有恶心、呕吐、心率增快或心律失常。

拉贝洛尔：（不良反应：眩晕、乏力、幻觉、胃肠道、R困难、体位性低血压。）

硫酸镁：R16尿25/h或/24h应停用。不良反应：面色潮红、口干、出汗、燥热、心慌、胃肠道……

地塞米松：抗炎、抗毒、抗过敏、抗风湿药，促胎肺成熟是的作用机理是游离的糖皮质激素能与胎肺所特有的糖皮质激素受体结合产生多种糖皮质激素，增加肺表面活性蛋白的含量，从而防止NRDS的发生，地塞米松属于长效糖皮质激素它与蛋白的结合能力低，游离部分比较高，药效强作用持久，故常被选择为促胎肺成熟的药物。副作用：短期少见，恶心、呕吐等，长期用可有并发感染，库欣综合征等，

拜新同：（禁用：成分过敏、心源性休克、20周内和哺乳妇女）（不良：头痛、胃肠道）

简本三分：用于痉挛性疼痛（不良：皮疹、荨麻疹）

安宝：用于20周以上宫口3的早产,P,BBP。禁用：产前大出血、子痫及严重先兆子痫、胎死宫内、心脏病、甲亢、未控制的糖尿病、重度高血压、成分过敏。不良：肺水肿、白C下降、心动过速、心悸、R困难、胃肠道、过敏、皮疹

17.开展患者出院后护理随访：

①有护理随访记录；护士了解本科室随访病种、随访基本流程；有结果分析和改进措施（我科现有随访病种有妊娠期糖尿病，结果分析和改进措施见专科护理培训资料(十七)，随访流程――（无论是接诊时还是初次诊断时）发现诊断为妊娠期糖尿病的病人，首先登记在糖尿病追踪登记本上，糖尿病小组或责任护士负责记录出院时间，一般情况下，孕妇出院1周内应随访一次，此后至少1个月随访一次直至分娩；产妇出院后1周内随访一次，产后42天随访一次，见护理工作制度流程〈专科工作流程〉文件夹）

（护理安全18-25）

18.落实查对制度，规范患者识别流程：

①任何操作时同时使用姓名、年龄核对身份，双向核对，询问叫什么名字；护士正确实施各部门间的患者交接流程；急诊抢救室、留观、住院患者有手腕带标识；手腕带信息正确，字迹清晰。

②此处会检查查对制度，包括手术、医嘱、治疗、输血、饮食查对

输血查对制度有哪些？抽血、取血、输血

一、抽血：核对医嘱和交叉配血单、试管条码上的信息——两名护士共同床边核对——抽血（有疑问与主管医生、当值高年资护士沟通）

二、取血：打印取血单至输血科，核对血袋上的信息——无误后在取血单和发血单上签名——把血放入无菌巾治疗盘领回。

三、输血：输血前两人核对输血同意单，核对交叉配血单、血袋上的信息与配血报告单是否相符——查对输血用物、血液质量——2人床边查对——输血前用NS冲管——输血后再次两人核对、签名并在血袋上注明输血后时间——使用后血袋登记并送输血科保存至少1天——输血单等放病历保存。

19.各层级护士准确执行各类医嘱（含口头医嘱）：

①护士正确实施各类医嘱的执行、核对流程及电脑医嘱管理制度，并严格按要求落实，核对记录完整。

②见附表

怎样执行医嘱：先进行审核-无误后打印执行单-执行单由另一人核对电子医嘱-确认无误-执行。

口头医嘱：一般情况下我们是不执行口头医嘱的，如遇抢救等特殊情况，医生下达医嘱-执行者大声复述-医师确认-双人核对执行-抢救后-核对药品安剖-医师补开医嘱签名-护士核对补签名。（安剖双人核对后方可丢弃）

20.准确掌握“危急值”报告处理流程、范围及相关临床意义：

①护士掌握“危急值”报告处理流程，掌握常用及本专科“危急值”范围，了解其临床意义（见附表）

②准备好危急值登记本备查，接到危急值后除登记危急值登记本，还应写护理记录，检查前要核对清楚

21.严格落实手术病人术前核对：

病人进入手术室全部核对，准确记录；存在疑问先沟通，确认后送手术室

你是怎样落实送手术的？先核对手术通知单，携带病历去病房核对床头牌、手腕带、术前准备是否完整，——确认无误后用平车送病人至手术室——与手术室的护士进行交接——查对手术病人信息（科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、名称、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果）与手术通知单是否一致，——查对手术医嘱所在的物品、药品，——评估病人整体状况及皮肤情况，过敏史，——无误后在手术准备单签名。

22.恰当的心理护理与支持，保护患者隐私：了解患者的心理状态，及时正确答疑；操作及讨论病情时保护患者隐私，无不必要的暴露

23.准确评估、安全防护措施有效、标识清晰：

①有切合病人实际的防护措施；对跌倒、坠床风险准确评估；根据病情、用药变化再评估并有完善记录；主动告知患者相关风险并有记录；悬挂床边安全警示标识；适时加床栏，落实巡视，无安全隐患；相关人员知晓发生坠床或跌倒的处置报告程序

②跌倒/坠床应急处理流程见附表

出现意识、生命体征变化，不能搬运——立即现场救治并报告医生——医生全身检查——处理、会诊——同时安抚家属——落实记录、观察及交接班。

报告：立即报告当值医生、护士长、科主任，24小时内报告护理部，并在3天内上交书面报表。

24h内填表——交护士长或者质控组长——质控小组对事件进行调查——分析原因——提出措施——每月5日前上报护理部

24.准确进行压疮高危因素评估，落实管理流程和预防措施：

①评估及时正确；护士掌握报告处理流程；按计划落实预防措施；落实上报、巡查、登记工作；有效预防，无非难免压疮

②压疮、高危压疮上报流程见附表

25.使用特殊药品护理措施及管理到位：

①易致渗漏性损伤药物悬挂标识，落实防护措施，处理及记录正确及时泵注药物速度正确，有巡查；血管活性药速度恰当，有血压观察记录；落实其他特殊措施如避光、专管专用、滴速标识等；泵注药物速度正确，有巡查；（MgSO4外渗：重新建立通道，外渗处土豆外敷或24小时后热敷）

②具体内容（包括外渗指引）见护理工作制度流程（特殊药物使用指引文件夹）

26.护士掌握输血操作规范、不良事件报告处理流程：

①护士掌握输血操作规范、不良事件报告处理流程（见护理工作制度一书）；落实输血双人核对，有签名和输注过程记录；输血前确认患者或家属已签署知情同意书，落实相关健康教育；输血器材选择、血制品保存、血袋处理符合安全目标要求

②准备血袋登记本、输血/输液反应登记本备查

跌倒、坠床、输液输血反应、脱管、PICC感染、职业暴露上报？24小时内在粤科填表——交科室护士长或者质控员肖丽霏——质控小组调查——分析原因——提出措施——每月5日前上报护理部。

27.落实患者知情告知制度，保护患者权益：

侵入护理操作和约束前有告知，并签署同意书。实施约束的病人定时巡视，局部有防护，无损伤，交接有记录

28.做好床边监护患者的各项护理：

责任护士掌握患者当班生命体征波动情况，能准确判断和处理报警和其他异常情况（护长会查看病人体温单）

29.科室严格按要求管理麻醉药品：（核对医嘱-评估病人-告知-准备用物-方法-监护与记录）

科室设基数卡，落实专人负责管理、专册记录、双人双锁专柜保管、专用处方取药。药品无过期、失效、标识不清。药柜清洁，无混放其他物品。班班交接有记录，药品数量与基数卡、交接记录一致。

30.麻醉药品管理

麻醉药品、第一类精神药品必须放置于保险柜内，专人管理，双人（一人管理密码、一人管理钥匙）

第二类精神药品，上锁管理。

其它：

1.火灾、停电怎么办？

火灾：发生火灾时立即报告院保卫科、院总值班和上级领导―――关闭电源，集中现有的灭火器材和人员积极扑救――－发现火情无法扑灭，马上电话报警，并告知准确的方位―――关闭邻近房间的窗户，以减慢火势蔓延速度―――将病人疏散到安全地带―――尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备及科技资料―――撤离时使用安全通道，切勿乘电梯。

停水停电：发生停水停电―――护士安抚病人、禁用电梯，同时争取陪人协助完成看护工作―――A发放蜡烛、应急灯手电筒的照明用具；―――提供临时照明―――心电监护、呼吸除颤器输液泵等利用蓄电池继续工作B电话报告水电班，采取措施―――手术或大型抢救启用小型发电机供电，紧急发电紧急抢修―――提供临时照明临时用水＝＝＝＝＝＝利用有限条件救治及护理工作＝＝＝＝＝＝加强病房巡视确保病人及病区安全

其它应急预案请看质量管理体系文件

2.科室责任护士负责8-10名病人，参加责任制排班的护士有4人。

3.如何做好科室的质量监控？

基础护理监控（管理日志上的内容：如给药错误、平车转运等）

爱婴区的监控：胀奶、晕厥、产后出血等

产房的监控：产后出血、锁骨骨折等

4我科各专科小组负责人？

糖尿病――刘小红静疗小组――肖丽霏

质量监控----肖丽霏危重病人------刘娜

压疮--------刘娟消防-------------周芳敏

医院感染---何桂华护理院感------陈健飞

5.五常法：常清洁、常整顿、常组织、常自律、常规范。

6.检查办公区域，治疗室及急救车，随机问病人安全知识。

7.压疮是怎么上报的？怎样评分？

先评分，低于或等于14分时填写压疮预报表，交给科护士长或科室压疮质控员刘娟处，上报给外科片彭湛贤护长，每月5日前将上月的压疮报告表交护理部。压疮评分如下，具体请看书（采用Norton评分法）

8.你怎样执行医师开出的医嘱的？

先进行审核确认无误后打印执行单，执行单必须由另一人核对电子医嘱，确认医嘱执行单内容正确无误后方可执行。

9.水肿怎么分级？

＋：局限于膝以下

＋＋：延及大腿

＋＋＋：延及外阴及腹壁

＋＋＋＋：全身水肿伴腹水

10.皮试是怎样配置的？

回答配置方法（青霉素皮试液浓度为u/ml，头孢霉素皮试液浓度为0.5mg/ml），科室在三个治疗室都有关于头孢霉素皮试液配置的方法，大家都是根据配置方法统一配置的。

11.病房病人准备：

病人的床头牌，手腕带是否一致，饮食、等级护理是否一致（包括防坠床、半流饮食、禁食、平车运送、去枕平卧位等指示牌），床单位是否整洁，各管道是否有明显的标识如尿管，静脉输液滴速和输液卡是否一致；卧床病人的安全防护措施。

问病人：什么时候吃东西的，吃些什么？为什么要吸氧或上心电监护（病人说出作用是什么？）为什么要插尿管（1，防止手术时误伤膀胱；2，方便护士术后观察尿量，判断病情变化；护士有没有和你签同意书（此处查病历）；留置尿管和镇痛泵要注意什么？平常你怎么翻身、谁给你做口腔护理会阴抹洗的？（此处应回答是护士和陪护阿姨）有没有人叫你喂奶？会不会喂奶？你现在打什么针，知不知道它的副反应？

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