至于呼吸衰竭心功能不全等情况
因“上腹痛3天”而入院
网友[yuanshuai888]:
患者女,74岁
【说明】
【主诉】
5、ct检查是急性胰腺炎病情轻重评价的重要检查,该例患者有ct检查结果吗?心电图结果如何?
31日清晨予速尿总计480mg,尿量仅80 ml,血rt示wbc 14.4x109 /l,n 90.6%,plt 20x109 /l,患者无尿,停前所有抗生素,改泰能,去甲万古,氟康唑抗感染,并行腹部b超示胰腺形态正常,胆总管轻度扩张同前,肝内胆管未见扩张,胆囊结石,腹腔未见积液,导尿管引流畅,继续予速尿120mg/h利尿,患者意识不清,出现呼吸急促,血气分析示pco222mmhg,po250mmhg,ph7.39,fi o2 33%,be -10mmol/l,予以机械通气,
(一)已明确的诊断:急急性胰腺炎患者禁食的目的性胰腺炎(胆源性、重型、ards、急性肾功能衰竭、急性上消化道出血)
从起病的时候看,患者的胰腺炎应该不会很重,但是住院期间病情急剧恶化、出现急性胰腺炎的一系列并发症(低血压及休克、消化道出血、凝血功能障碍、高钾血症、肾功能不全、呼吸功能不全等等),几乎书本上大半的并发症都出现了,难以用常理来解释
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(三)可能的感染灶:胆管?胰腺脓肿?肠梗阻或肠穿孔?造瘘口(不知该例肠内营养是否经皮胃造瘘空肠营养)?
4、该例患者充分补充血容量极度重要(尤其是该患者有消化道出血和上呼吸机),不知该例患者31号补液量是多少?补充血浆等胶体液吗?为何资料中一直没提及血色素?
【讨论目的】
患者10月26入院后急性胆源性胰腺炎的诊断明确即予以losec出血坏死性胰腺炎抑酸,施他宁抑制胰腺分泌,加贝脂抑制胰酶活性,mgso4 解痉止痛,左氧以及甲硝唑抗感染,转icu,并予右锁骨下静脉置管补液和三升袋支持治疗,10月28日查血淀粉酶示54u/l,上腹痛不显,血rt示wbc 6.0x109 /l,n 63%拟29日给予肠内营养
首先提几点疑问:(1)患者入院后体温变化如何? 因为“突然出现低热37.5度”看似有点别扭,如果是突然出现高热倒可以理解(2)患者入院后是否急性ap轻重评估,是否已经排除sap? 对于老年ap患者,及时的病情评估是非常重要的(3)患者是否有其他基础疾病? 比如心脏、肾脏方面的疾病从血alb 24g/l来看,患者应该存在一些基础疾病
【一般资料 】
31日下午,患者血压出现进行性下降,最低达急性胰腺炎诱因90/65 mmhg,cvp 2 cmh2 0,予羟乙基淀粉扩容,并提高去甲肾滴速,加用中等剂量多巴胺,血压基本稳定在110/75 mmhg左右
本病例由丁香园网友webswj提供
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编辑:admin
本病例因主要目的不在于胰腺炎的诊断,故现病史从简,本病例我科和icu一起进行了讨论,诊断已较为明确,病例比较经典,待大家讨论后公布结果
按照病例现有信息:我觉得患者除了sap之外,还有的诊断笼统的讲就是“多脏器衰竭”具体的是:急性肾功能不全、急性呼吸功能不全、急性心功能不全、消化道出血、高钾血症、低蛋白血症、凝血功能异常等
(二)无尿原因考虑为肾前性,机制:消化道出血、胰腺坏死渗出、呼吸机使用等导致有效血容创伤性胰腺炎机制量不足,应激、炎症等通过神经体液机制导致肾血管收缩加重肾脏缺血
我的一点看法:我觉得直接导致患者病情恶变的根源在于肾脏——急性肾功能不全:bun及cr进行性增高、少尿、水肿、高钾等表现均支持;如果再提供一些肾脏方面的检查,更有利于该诊断至于是什么原因导致急性肾功能不全,可能有以下几个原因:
(1)多种炎症介质释放,造成低血压、肾脏灌注不足;(2)抗生素的肾损害;(3)其他原因在急性肾功能不全的基础上出现水、电解质代谢紊乱,少尿、高血钾、水肿都用急性肾功能不全来可以解释至于呼吸衰竭、心功能不全等情况,均是ap的并发症
患者感染源不是很明确,我觉得肠道的可能性比较大
29日患者突然出现低热37.5度,血rt示wb自免性胰腺炎c 11.2x109 /l,n 90%,plt 100x109 /l,肾功能示bun 26.1,cr 180umol/l,考虑感染,加用马嘶平抗感染
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3、肠内营养时机国内外均有争议,对于该例患者我个人拙见是29号初步评价为轻症急性胰腺炎不需肠内营养(假如综合评价为重症,也不宜过早肠内营养)
患者老年女性,因胆源性胰腺炎入院;入院后一般情况尚平稳,但入院后第3天突然出现发热、血象增高、肾功能下降,并且还有消化道出血、全身水肿、血压下降等;病情急剧恶化
网友[fufu715]:
1、30日晨肠鸣音活跃可以活动性出血解析(重症急性胰腺炎基本上表现为肠衰竭),下午肠鸣音消失是一危险信号(肠穿孔了?出血停止了?还是并发麻痹性肠梗阻了?),当时床边腹透结果如何?
【病情经过】
11月1日,慢性胰腺炎要怎么治疗查肾功能示bun 46.2mmol/l,cr 480umol/l,k 5.8 mmol/l,患者于1日晚间9点不停的出现低血压,最低下降至40/20 mmhg,但cvp示8-12cmh2 o总计予羟乙基淀粉1500ml,乳酸林格1000ml扩容,血压始终低于70/40mmhg
2日晨6点,自主呼吸消失,出现心率下降,予阿托品以及肾上腺素维持至家属至,家属放弃,自动出院
本病例除急性重症胰腺炎外,还有其他哪些诊断?引起无尿的原因和机制是什么?你考虑感染灶在哪?
30日晨患者出现暗红色血便,胃负压引流带未见咖啡样液体,血压维持在130/70 mmhg,cvp 8cmh2 o,听诊肺部湿罗音不显,肠鸣音亢进,全身中度可凹性水肿,血rt示wbc 16.4x109 /l,n 91%,plt 40x109 /l,肾功能胆道性胰腺炎示bun 32.1,cr 280umol/l,alb 24g/l
2、30号晚上血压100/75mmhg时加用去甲肾目的何在(口服止血?升压?)?
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(四)疑惑之处:
无尿的原因可能是患者sap导致的全身炎症反应综合症(sirs),肾脏灌注不足,导致急性肾功能不全;此外,凝血异常也可能会加重肾脏缺血缺氧,引起肾脏损害
30日晚患者出现少尿,肠鸣音消失,24尿量200 ml,患者血压100/75 mmhg,予以扩容,并加用速尿利尿,并加用去甲肾,
【病情发展】
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