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全胰腺切除治疗慢性胰腺炎胰管结石伴胰管出

病例简介:患者,男,48岁,主诉:反复解暗红色血便伴腹痛3年余。入院后检查:血清肿瘤指标:CA、CEA、AFP、CA均正常CT:胆囊结石,胰腺内多发斑片状高密度影,考虑慢性胰腺炎并钙化或胰管结石MRCP:十二指肠乳头区信号不均匀小肠镜:十二指肠乳头渗血(胆道出血可能?),十二指肠肠粘膜隆起,十二指肠球部溃疡胃镜:慢性非萎缩性胃炎上腹部MRI:慢性胰腺炎并胰腺大部分钙化B超:胆囊多发结石,胰腺多发结石,胰管扩张结肠镜:未见明显异常DSA血管造影:未见明显活动性出血诊断:胰管结石并发胰管出血治疗:第一次手术行缝扎止血术,术后3天再次出血,急诊行全胰腺切除术,术后恢复可。讨论:据文献报道,胰管出血的来源包括以下两组:胰腺周围的出血灶:占大多数,通常来源于脾动脉瘤。据英文文献报道,自年已有23例胰管出血来源于原发性脾动脉瘤。脾动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉以及胰十二指肠动脉的假性动脉瘤也是胰管出血的重要来源。其机制可能是胰腺炎症或假性囊肿内胰酶腐蚀周围动脉形成动脉瘤,以脾动脉最常受累,脾动脉瘤破裂出血后血液进入胰管,从而导致胰管出血。另外,胃或十二指肠来源的囊肿突破主胰管引起胰管出血也有文献报道;胰腺内的出血灶:占少数,通常来源于胰腺假性囊肿、胰腺动静脉畸形或胰管结石引起的胰管溃疡。而本例胰管出血患者来源于脾静脉,其机制可能是长期酗酒引起慢性胰腺炎、胰管结石,堵塞胰管,导致胰液排出受阻,长期腐蚀胰管壁及脾静脉,形成胰管-脾静脉内瘘,从而导致出血。胰管出血治疗的目的首先是止血挽救生命,然后是去除病灶,治疗病因。治疗方法一般有两种,包括介入治疗和手术治疗。DSA动脉栓塞能明确动脉瘤等出血灶,若能堵住破口可有良好效果。Benz等人曾用覆膜支架成功救治脾动脉瘤破入胰管患者一例。但若不能直接堵住破口,行整支血管栓塞效果可能不佳,因为胰腺有多支血管供血形成丰富的侧支循环,如胰头处由胰十二指肠上动脉和下动脉形成前后两个血管弓,同时行整支血管栓塞还要考虑十二指肠血供问题。对于非手术治疗不能控制出血的患者,应及时进行手术治疗。手术治疗的关键是找到出血灶并予以确切缝扎。但对于胰管出血患者,术中明确出血源有一定难度,尤其是间歇期,本例如此。文献报道,术中行超声和胰管镜检查有助于寻找出血源。目前已报道的手术方式包括结扎出入动脉瘤的供应血管、沿动脉瘤的胰腺切除、假性囊肿引流术、远端胰腺切除+脾切除。慢性胰腺炎的治疗原则是取尽结石,通畅引流。手术方式包括胰管空肠侧侧吻合术、胰体尾部切除术、胰腺次全切除、胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术和全胰腺切除术等。我们认为手术方式的选择往往取决于病变范围和并发症的严重程度,如对于节段性胰管结石可行胰体尾切除或胰头切除,必要时可行全胰腺切除。本例行全胰腺切除的原因包括经第一次手术无法明确出血灶;慢性胰腺炎严重,全胰腺分支胰管均有结石,单纯行胰肠吻合无法通畅引流等。因此,对于胰腺病变范围广泛伴出血源未明的胰管大出血患者,为挽救患者生命,可考虑全胰腺切除。









































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