东ldquo奥rdquo会疑难病
一例慢性胰腺炎合并胰管结石
病例讲者：沈永华
南京大医院
消化科主治医师
一、病史患者男，37岁，间断上腹胀痛三年，加重一个月
医院查CT提示胰腺萎缩，胰头部胰管结石伴胰管扩张
一个月前腹痛加重，上腹部CT示慢性胰腺炎，胆总管结石可能，肝内胆管及胆总管扩张，脾门及胃底静脉迂曲
肿瘤指标正常
二、辅助检查上腹CT:胰腺实质萎缩，胰管多发结石，体尾部胰管扩张
EUS:胰管扩张，胰管多发结石，慢性胰腺炎
三、ERCP
年7月1日ERCP
胰管造影示胰颈部胰管狭窄，近端胰管扩张，胰管内多发充盈缺损
胆管造影示胆总管充盈缺损
胆总管结石取出
置入胰管支架和鼻胆管
年10月21日ERCP
拔除胰管支架后胰管造影示胰颈部胰管狭窄，胰管内多发充盈缺损
胰管狭窄气囊扩张
胰管结石取出
主胰管置入3根胰管支架
年5月29日ERCP
拔除胰管支架后胰管造影示胰颈部胰管狭窄改善，胰管内充盈缺损减少
胰管结石取出
取石后未置入胰管支架
年6月18日ERCP
脓液从乳头口流出
胰管造影示胰管内充盈缺损
胰管镜示胰管内结石，后直视下激光碎石
胰管支架置入
讨论慢性胰腺炎需要得到规范化治疗
胰管狭窄的支架选择需要进一步研究
急性化脓性胰管炎值得重视
胰管镜下的胰管结石碎石在部分病例中可以考虑
胰腺实质萎缩的慢性胰腺炎是否可首选外科手术？
钱俊波教授医院医院消化内科主任主任医师
这个病例放置了10F的胰管支架，可在SpyGlass下直接处理结石。我们平时更多的遇到的是急性化脓性胆管炎的病例，支架放置2~3个月可能就会诱发胆管炎，需要更换支架。这个病例支架放置时间长达近10个月，是一个值得学习的病例。
赵昌东教授医院消化内科副主任副主任医师
胰腺梗阻首先考虑病因，根除病因，治疗效果才好。解除胰腺梗阻，可以考虑内镜治疗，也可以考虑外科治疗。如果不解除梗阻，梗阻可能会加重胰腺实质萎缩。病情不严重的话，更倾向于内镜下微创治疗。ESWL碎石可能对胰腺组织损伤大，SpyGlass直视下碎石可能对胰腺组织损伤小。支架选择方面，塑料支架优于金属支架，单根容易造成堵塞，多根效果更好。急性化脓性胰管炎最后一次治疗后，是否能长期放置支架，定期更换，确保降低对胰腺组织的损伤？
鲍柏军教授医院消化内科副主任主任医师
从患者获益的角度考虑治疗方案。如果在具有丰富经验的内镜中心，可以考虑多次ERCP来更换支架，但如果患者经济条件一般，反复ERCP费用较高，或者患者只能在内医院治疗，那么也可以考虑外科手术治疗。应当更多地考虑患者的个体情况和当地的治疗水平来综合考虑治疗方案。
王雷教授南京大医院消化科行政副主任主任医师
根据目前慢性胰腺炎的诊治指南，有腹痛症状才会处理，如果没有腹痛症状，不主张处理。对于结石直径小于5mm，不合并胰管狭窄，可以直接内镜下取石。如果合并狭窄，需要先处理狭窄。结石直径大于5mm，X线下阳性，可以进行碎石。如果结石X线下阴性，可以先ERCP进行定位，再进行碎石。
若合并胰管狭窄，碎石后大小不一或者结石过多容易造成胰管堵塞，化脓性胰管炎会引发剧烈腹痛。碎石之后，可24~48小时进行取石。术前可考虑鼻胰管引流。越来越多的研究表明多根塑料支架引流效果优于单根塑料支架，以超过6个月为佳。胰管碎石指南推荐ESWL，碎石效果不错，并发症不多，胰头部位或者单个结石效果更佳，胰尾部或者多发结石，ESWL效果相对一般。
（文中图片版权归病例提供者所有）
（文本编辑：钱程）
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