每日一练真题练习
A、胰头癌
B、胆总管下端癌
C、乏特壶腹癌
D、肝门部胆管癌
E、十二指肠腺癌
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D
患者胆囊无肿大，提示梗阻部位在胆囊管上段，肝门部胆管癌是指发生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝总管上段的癌，表现为黄疸，肝内胆管扩张，肝外胆管正常，胆囊空虚，肝门部占位病变。
2、男，57岁。皮肤黄染、尿色变深伴皮肤瘙痒3周。查体：皮肤巩膜黄染，右上腹可触及无痛性圆形肿块，随呼吸上下活动。该肿块可能为A、胆总管囊肿
B、肝脏囊肿
C、肿大胆囊
D、胰头癌
E、胆管癌
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C
肿大的胆囊在膈肌下，呼吸时膈肌上下运动，从而压迫肿大的胆囊，上下运动。
3、男，65岁。皮肤黄染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛，食欲差、乏力，10天前感皮肤瘙痒，大便呈陶土样。查体：消瘦，巩膜黄染，腹部稍胀，无明显压痛，未触及包块，胆囊无肿大。血AFP5μg/L。最可能的诊断是A、胰头癌
B、胆囊癌
C、肝癌
D、胆总管下段癌
E、肝门部胆管癌
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E
肝门部胆管癌梗阻胆道，使胆红素排出受阻，无法和食物残渣融合上色，到后期大便成形因没有胆红、胆汁上色而呈现陶土样。
4、男性，60岁。进行性加重的黄疸已1月，伴有上腹部胀痛，恶心、呕吐，体重减轻。检查：周身黄染，肝大肋下4cm，可扪及扩大的胆囊，无触痛。Courvoisier征阳性，BUS显示肝外胆管扩张，胰头部无肿块，此病人可诊断为A、胆囊癌
B、胰头癌
C、幽门管癌
D、胆管癌
E、肝细胞癌
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D
题干显示肝外胆管扩张，提示肝外胆管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺肿瘤或胰腺囊肿，胆管下端癌时，因胆总管阻塞，使黄疸明显加深，肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及，但无压痛。但胰头部无肿块，因此只有D符合要求。
5、女，48岁。2天前餐后突然出现右上腹阵发性绞痛，恶心，尿色呈浓茶样，以往有类似发作。查体：急性病容，巩膜黄染，腹部无肌紧张，右上腹深压痛，最可能的诊断是A、胆总管结石
B、胆道蛔虫病
C、胆总管囊肿
D、急性胰腺炎
E、急性胆囊炎
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A
尿液呈浓茶样，提示大量结合胆红素经尿液排出，正常胆红素排泄路径受到梗阻才会有这种情况的出现，所以只能选A。
6、女性，45岁。突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧1天，发病后12小时寒战、高热，巩膜黄染，剑突偏右侧深压痛，右上腹轻度肌紧张，体温38℃，WBC14×/L，血清总胆红素30μmol/L，尿胆原（-），尿胆素（++），应诊断为A、溃疡病穿孔
B、急性胰腺炎
C、急性胆囊炎
D、胆总管结石
E、高位阑尾炎
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D
肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛。
7、女性，43岁。因右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐4小时来院。检查：体温37℃，右上腹深在轻度压痛，无腹肌紧张，Murphy征阴性，为确诊进一步检查应首选A、白细胞计数和分类
B、腹部X线平片
C、BUS
D、测血清淀粉酶
E、PTC
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C
根据中年女性无明显诱因出现，右上腹阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，体温37℃，而Murphy征阴性排除急性胆囊炎，考虑胆管疾病，结石的可能性较大。B超为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法。故进一步首选检查应选择C。
8、女性，49岁，于2年前曾行胆总管探查取石，T形管引流术，术后至今先后发作性右上腹绞痛，黄疸4次，每次均经消炎疗法而愈。此次又发作性疼痛，黄疸，肝大肋下2cm，血清胆红素为20mmol／L，BUS显示直径为1.0cm，为进一步诊断应采用何种方法A、PTC
B、ERCP
C、低张性十二指肠造影
D、MRI
E、静脉法胆道造影
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B
ERCP是经内镜逆行胰胆管造影，是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
9、男性，15岁。突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常。体检：剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是A、BUS
B、腹部X线平片
C、测定血清淀粉酶
D、十二指肠引流液检查
E、ERCP
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A
胆道蛔虫病诊断要点：1.突然发作上腹部剧烈绞痛，持续数分钟至十几分钟，痛时翻滚哭叫，坐立不安，冷汗淋漓。可伴发热，恶心呕吐或吐虫，黄疸。2.疼痛时常取屈曲位，双手按腹。剑突下或右侧有压痛，但无肌紧张和反跳痛。3.B超（BUS）可显示胆道内蛔虫影像。
10、女性，43岁。突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天，寒战、高热，恶心、呕吐。体检：全身黄染，体温39℃，脉搏次/分，血压80/60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2cm，WBC15×/L，中性80%，血清总胆红素50μmol/L，本例治疗最重要的是A、抗休克，抗感染治疗
B、胆囊切除，腹腔引流术
C、胆囊造口术
D、胆总管减压引流
E、溃疡病穿孔缝合
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D
根据患者的临床表现考虑为急性胆道感染（急性梗阻性化脓性胆管炎），治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
11、男性，10岁。突发剑突下阵发性剧烈绞痛3小时，发作时辗转不安，呻吟痛苦，伴恶心、呕吐，发作过后如常人。检查无发热无黄疸，腹平软无明显压痛，白细胞计数正常，应诊断为何病A、急性胃炎
B、急性胆囊炎
C、肠套叠
D、胆道蛔虫症
E、胃溃疡穿孔
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D
患者是绞痛，一般提示空腔器官病变，而急性胃炎一般是隐痛，故排除；而胃溃疡穿孔，患者不会发作后好转，而是进行性加重，故排除；突发剑突下痛，提示病变在上腹部，病变部位提示胃小肠，而胆囊炎腹痛在右上腹，而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高，与题干不符合；肠套叠腹痛多在下腹部，因此排除。阵发性绞痛，发作过后如常人，提示为胆道蛔虫症。
【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考
12、男性，43岁。突然右上腹绞痛，并出现寒战高热，于16小时后出现明显黄疸。检查：意识尚清楚，巩膜及周身黄染，BP/70mmHg，体温38.5℃，右上腹轻度压痛，此病最可能为A、Courvoisier征
B、Murphy征
C、Charcot征
D、Grey-Turner征
E、Reynolds征
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C
库瓦济埃（Courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。胆囊病变所表现出来的一种症状，医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停止，则为Murphy征阳性。Grey-Turner征中，急性胰腺炎时，青紫的皮肤在左侧腰背部。Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸，即急性化脓性胆管炎的典型症状。Reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上，同时又出现休克和精神症状。雷诺氏综合征以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢末端（主要是手指）对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点，常为情绪激动或受寒冷所诱发。
13、女性，49岁。近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。查体：肥胖，BP/80mmHg，P90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。1、此病人最可能的诊断是
A、高位急性阑尾炎
B、胆囊腺瘤性息肉
C、十二指肠溃疡穿孔
D、急性胰腺炎
E、胆囊结石
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E
胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。
2、经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，体温38.5℃。此时可诊断为
A、急性坏死性胰腺炎
B、十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎
C、胆总管结石
D、结石性急性坏疽性胆囊炎
E、急性化脓性胆管炎
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D
本例从临床表现来看应为胆道炎症，排除ABC；但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现，排除E；半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎，经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张考虑胆囊炎进展，炎症渗出，引起腹膜炎，一般考虑坏疽性胆囊炎。
3、病情进一步加重，并出现黄疸，应首先考虑有
A、急性坏死性胰腺炎
B、胆囊穿孔性腹膜炎
C、亚急性肝坏死
D、胆囊癌侵犯肝总管
E、胆囊结石进入胆总管并堵塞远端
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E
结合题干描述，题中为胆囊结石，出现黄疸、放射痛等表现，故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。
14、男性，64岁。进行性无痛性黄疸1个月，上腹胀痛，体重减轻。检查：巩膜及周身皮肤黄染，P90次/分，BP/70mmHg，血清总胆红素为70μmol/L，Courvoisier征阳性。1、此病人首先考虑诊断为
A、中、下段胆管癌
B、胆囊癌
C、肝门部胆管癌
D、胆囊结石
E、胆总管结石
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A
题干中说进行性无痛性黄疸，体重减轻应该考虑到癌。库瓦济埃（Courvoisier）征：在中、下段胆管癌。压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。故答案选A。
2、一般首选的检查方式为
A、ERCP
B、PTC
C、CT
D、MRI
E、BUS
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E
B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：①肝内外胆管扩张；②显示胆道的梗阻部位；③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。
3如为胆管下端癌（下段癌）其治疗是
A、胆管局部切除
B、胆总管空肠Roux-Y胆道重建术
C、胆囊空肠改良式Roux-Y吻合术
D、胰头十二指肠切除术
E、胆囊空肠Roux-Y型吻合术
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D
下段胆管癌：需行胰十二指肠切除或保留幽门的胰十二指肠切除术。
15、女，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：T39℃，P次/分，BP/85mmHg。血常规检査：WBC12×/L，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。1、该患者最可能的诊断是
A、细菌性肝脓肿
B、肝外胆管结石并胆管炎
C、急性化脓性胆囊炎
D、肝内胆管结石并胆管炎
E、急性梗阻性化脓性胆管炎
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B
急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热表现，如果出现则提示合并胆管感染，所以本题答案最恰当的是肝外胆管结石并胆管炎。
2、首选的检查方法是
A、腹部B超
B、MRCP
C、ERCP
D、PTC
E、腹部CT
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A
B超检查可发现胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影，胆汁内沉淀物，胆囊收缩不良。
3、该患者皮肤、巩膜黄染加重，体温升高至40℃，P次/分，BP90/60mmHg，神志不淸，此时最可能的诊断为
A、细菌性肝脓肿破裂
B、肝外胆管结石并胆管炎
C、急性化脓性胆囊炎、穿孔
D、肝内胆管结石并胆管炎
E、急性梗阻性化脓性胆管炎
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E
急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现夏科五联征即在腹痛，发热，黄疸基础上出现休克和精神症状。
4、该患者此时最有效的治疗是
A、胆总管切开减压、T型管引流
B、联合应用大剂量抗生素
C、补液、恢复血容量
D、给予糖皮质激素
E、物理降温，支持治疗
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A
急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。
15、女性，35岁。突发右上腹痛6小时，伴有黄疸，寒战、高热，体温39.5℃。1、临床上应首先考虑为
A、胆囊结石
B、壶腹周围癌
C、急性化脓性胆囊炎
D、肝内胆管结石
E、结石阻塞的继发性胆管炎
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E
夏柯三联征是急性化脓性胆管炎的主要表现，主要是由梗阻引起。患者有黄疸。一般只有结石阻塞胆管才会出现黄疸，所以最可能的考虑是：E.结石阻塞的继发性胆管炎。
2、首选的辅助检查方法是
A、ERCP
B、X线
C、BUS
D、CT
E、MRI
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C
首选的辅助检查应该是简便易行且诊断价值高的。胆道系统疾病首选的辅助检查是B超。
3、进一步的治疗原则是
A、胰十二指肠切除术
B、减压胆道取石T管引流
C、胆总管空肠Roux-Y吻合术
D、胆囊空肠Roux-Y吻合术
E、胆囊切除术
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B
胆管切开取石术及Ｔ形管引流适应证
1.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎。2.术前有梗阻性黄疸病史：术中发现明显肝外胆管扩张（直径＞1.5cm），或扪及胆管内结石。3.胆管穿刺抽出脓性胆汁。4.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变。
16、男性62岁。右上腹阵发性绞痛，伴恶心、呕吐20小时，急诊入院，神志淡漠，寒战高热，明显黄疸。检查：巩膜及全身皮肤黄染，P次/分，T40℃，BP90/60mmHg，剑突下压痛，腹肌紧张。WBC20×/L。1、此病人应诊断为
A、急性胆源性胰腺炎
B、肝脓肿
C、急性化脓性胆囊炎
D、十二指肠溃疡急性穿孔
E、急性梗阻性化脓性胆管炎
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E
腹痛、恶寒发热、黄疸是“夏科氏”三联征，提示急性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤，突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。随病程进展会出现休克和精神神经症状。本题有血压下降、神志淡漠，所以本题选E。
2、本例的治疗原则是
A、大量使用抗生素
B、胃肠减压，维持水电解质平衡
C、解除痉挛，镇痛
D、服用大量中药利胆
E、胆道减压引流，解除梗阻
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E
急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。该病的治疗原则是：及时手术解除梗阻、引流胆管。故选择胆总管切开减压T管引流。其他术式那是第二步根据具体情况而定。
3、急诊剖腹探查术。术中见胆总管直径为1.8cm，穿刺有脓性胆汁。P次/分，BP70/40mmHg，此时应采用术式
A、胆囊切除并胆总管切开引流减压
B、胆囊切除术
C、胆囊空肠改良式Roux-Y吻合
D、胆总管空肠Roux-Y吻合
E、胆总管切开引流减压T管引流
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E
治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。
17、A.胆囊切除术B.胆囊造口术C.Oddi括约肌切开成形术D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术E.胆囊切除加胆总管探查引流术1、胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用
ABCDE
2、慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用
ABCDE
3、肝内胆管大量泥沙样结石宜采用
ABCDE
4、胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采用
ABCDE
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(1)E
行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：①术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块；③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。有条件者应争取行术中胆道造影或胆道镜检查，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性率。本题有黄疸，所以需行胆总管探查术。
(2)A
胆囊切除术适应证：①结石数量多及结石直径≥2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。
(3)D
肝内胆管大量泥沙样结石行胆管空肠Roux-Y吻合术后，一部分病人会因胆囊结石而造成二次手术，给治疗带来很大的麻烦，因此一般在从事上面的手术时，把胆囊一起摘掉。
(4)B
因为胆囊穿孔引起脓肿和腹膜炎。所以需造口引流。利于脓肿的引流。已经穿孔的那个口根据情况来选择是否修补。
18、A.急性化脓性胆囊炎B.AOSCC.急性出血性坏死性胰腺炎D.急性坏死性小肠炎E.绞窄性小肠梗阻1、Reynolds征出现在
ABCDE
2、Murphy征出现在
ABCDE
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(1)B
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是临床一种危重的急性胆道感染疾病，一旦延误抢救可很快进入休克而死亡，且老年人生理功能低下，机体反应能力差，起病急、病情重、进展快。Reynolds五联征是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制的情况。
(2)A
Murphy征（Murphysign）即：墨菲氏征检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。
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