急性心肌梗死中西医结合诊疗指南
急性心肌梗死中西医结合诊疗指南
中国医师协会中西医结合医师分会中国中西医结合学会心血管病专业委员会
中国中西医结合学会重症医学专业委员会中华中医药学会心血管病分会
中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专业委员会
中国医师协会中西医结合医师分会急诊医学专业委员会
心肌梗死中医药防治联盟中国中西医结合杂志社心血管网
引言
1关键事项
本指南由全国具有代表性的从事急性心肌梗死(acutmyocardialinfarction,AMI)的中医,西医和中西医结合临床工作中经验丰富的心血管病专家及方法学专家经过问卷调查,专家咨询,专家论证等规范程序而制订(指南制订工作组成立文献收集和评价组,对中医辨证,中成药,其他疗法及中西医结合优势互补治疗AMI的古今文献以GRADE系统进行评价和推荐。任何一个指南都是伴随着医学科学的进展不断更新完善的,受现有文献的研究设计,研究方法,研究质量等因素影响,本指南今后尚需结合新的研究证据不断修正和完善。
2关键建议
AMI治疗的关键是早期快速开通梗死相关冠状动脉,进行再灌注治疗,本指南推荐的中药,中成药或其他中西药联合应用等疗法并不能等同于现代医学治疗方法。
对疾病辨证（症）论治的建议：AMI可归属于中医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。为了规范中医辨证，本指南推荐以临床常见的复合证（症）型分为气虚血瘀、痰瘀互结、气滞血瘀、寒凝心脉、气阴两虚及正虚阳脱证型进行辨证（症）论治。
《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》是由陈可冀院士、葛均波院士及张敏州教授牵头，在《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》基础上，在国医大师、中国科学院资深院士陈可冀教授的具体指导下，联合全国中医、西医、中西医结合及方法学领域的专家制订而成。通过全国6大相关学会和行业组织及心肌梗死中医药防治联盟、中国中西医结合杂志社、心血管网联合发布,希望在中医药防治重大疾病及中医药标准化建设方面起到进一步引领作用。
3介绍
AMI是人类死亡的主要病因，在我国随着生活方式的改变以及人口老龄化，其发病率和死亡率呈逐年增长趋势，给个人、家庭及社会带来沉重的负担，已成为严重的健康问题。
现代医学中AMI的治疗主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(prcutanouscoronaryintrvntion,PCI)、冠状动脉旁路移植术(coronaryartrybypassgrafting,CABG),其核心是再灌注治疗。近年来，伴随着AMI治疗取得的重要进展,美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)等权威机构先后颁布了AMI相关的诊治指南并不断更新。(尤其是年欧洲心脏病学会等4个学会发布的关于《第三次心肌梗死全球统一定义》[1],对AMI的临床诊断及科学研究产生了重要影响。基于指南的临床需求及循证医学的发展、中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会等也先后制定了我国的《急性心肌梗死的诊断和治疗指南》[2]、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]及《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[4]并进行了更新，有效促进了我国AMI的规范诊疗。
中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI方面发挥着重要作用[5]。年，中国医师协会中西医结合医师分会联合中国中西医结合学会心血管病专业委员会、中国中西医结合学会重症医学专业委员会、中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专业委员会、中国中西医结合杂志社及心血管网制定和发布了我国首部《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》[6]，充分肯定了中西医结合防治AMI的临床疗效及学术地位。同期，陈可冀院士带领的团队，在系统性文献评价的基础上，制定了《冠心病及急性心肌梗死中医临床辨证标准及防治指南》[7]，均对AMI的中医药的规范化治疗发挥了重要的作用。
为了规范临床医师对AMI的预防、诊断、辨证(症)论治，本指南制订工作组邀请中医、西医及中西医结合临床医学专家和方法学专家共同参与，通过广泛地搜集古今文献，整理医学证据，在进行文献评价及证据分级基础上，通过多轮专家论证，制订了本指南。
本指南制定的主要目的是基于循证医学原则推荐有临床循证证据支持或经专家共识形成的AMI中西医结合治疗方法，主要针对AMI及其并发症提供的预防、诊断和治疗方面建议，供从事中医、西医及中西医结合工作的医师在临床实践中参考使用。
本指南所建议的治疗药物和方法适用于18岁以上的成年人、儿童、妊娠及产褥期女性、有严重器官功能不全等特殊患者在应用本指南治疗时需要进一步审慎评估。
下列术语和定义适用于本指南:急性心肌梗死(acutmyocardialinfarction,AMI)；急性ST段抬高型心肌梗死(ST-lvationmyocardialinfarction,STEMI)；急性非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-lvationmyocardialinfarction,NSTEMI)。本指南制订工作组所有成员声明:完全独立地进行指南编制工作，不代表任何利益团体。
GRADE证据级别与推荐强度评价方法
1证据级别
参照目前国际通用的评价证据体的GRADE方法，有5项因素可影响随机对照试验(RCT)的证据级别，证据体初始得分为0分，于各因素中根据证据体的风险严重程度降低1~2分(通过累计5项因素中证据体的所降低的总分，最终决定其证据级别(见表1,2)[8,9]
2推荐强度
参照目前国际通用的评价证据体的GRADE方法，将推荐意见分为“强”，“弱”两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，指南制订工作组将其列为强推荐。当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐。除证据级别与利弊权衡外，其他一些因素也会影响推荐意见的强弱，影响推荐强度的因素见表3[10–12]
背景
AMI是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断,使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。
AMI是危害人类健康的重大疾病,是全球的主要死亡原因之一。近年来,随着美国“胆固醇教育计划”的广泛开展和AMI治疗指南的积极推广,美国AMI的患病率和病死率得到有效控制,呈现逐年下降趋势。根据年中国PEACE协作组研究报告,-年，我国AMI人数增加了4倍。在AMI诊疗方面，我国投入了大量资源，但令人遗憾的是，在挽救生命、降低并发症方面，并未任何改善[15]。根据马尔科夫模型预测，未来20年间中国将新增万例急性冠脉事件，发生万例心源性死亡[16]。与美国相比，我国AMI发病率高，医院再灌注治疗的比例低，发病至再灌注治疗时间长，预后更差。如何充分运用中医、西医学的现有研究成果，有效地控制我国AMI的发病率，提高总体救治水平，减少并发症，改善预后，减轻社会负担，成为中国医生必须解决的难题。
中医药学起源于先秦时期,很早就有关于AMI方面的认识和治疗方法。AMI的中医学病名多为“心病”、“心痹”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“胸痹”、“心痛”或“真心痛”等。《素问·脏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,膺背肩甲内痛两臂内痛”,清楚地记载了心肌梗死(或心绞痛)的临床表现。在《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”，记载了其并发心衰的临床表现。《灵枢·厥病篇》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,提示重症患者预后不良。汉·张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》,对胸痹心痛进行了比较全面的论述，确立了“阳微阴弦”的基本病机,并针对不同病机创立了人参汤、乌头赤石脂丸、栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤等方剂。宋代伊始，活血化瘀法被应用于治疗胸痹心痛，《太平圣惠方》、《圣济总录》等书中均载有不少以活血化瘀立法治疗胸痹心痛的方剂。明清时期,医家开始重视行气开郁法,如王肯堂强调“凡治诸般心痛,必以开郁行气为主,此其要法也”。
建国以来,中西医结合在诊治AMI及相关的基础研究方面做了大量的工作,积累了丰富的经验,阐明了一些机理,提高了疗效,取得了一些突出的科研成果。对AMI的临床与实验研究,曾在全国科学大会上受表彰,同时获得卫生部科技成果奖。年召开的全国冠心病辨证施治研究座谈会上制订了冠心病辨证分型的试行标准[17]。陈可冀院士带领的团队相继研制了冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍棓丙酯、芎芍复方等10余种活血化瘀中药治疗冠心病,并首先在国内采用随机、双盲、双模拟方法进行临床试验评价活血化瘀中药治疗冠心病的效果,证实活血化瘀法治疗冠心病心绞痛,具有改善心绞痛症状，抗心肌缺血的作用，开创了中医及中西医结合临床随机双盲对照试验的先河[18]。从20世纪末至今,冠脉介入技术在国内的广泛开展,也促进了中医药在这一领域的深入研究，逐步积累了一些经验。“十·五”期间，中医院，医院医院等单位联合，通过多中心、随机双盲、安慰剂对照临床试验,证实芎芍胶囊能降低冠心病介入术后再狭窄发生率,减少复合终点事件的发生［19]。
年,医院胸痛中心牵头制定了AMI中西医结合临床路径,并开展了疗效评价研究：结果证明中西医结合临床路径能规范中医诊疗行为,缩短住院时间,降低住院费用和主要心血管事件发生率,一定程度上体现了规范的中医药治疗有利于改善AMI的预后[20]。年,中国医师协会中西医结合医师分会联合中国中西医结合学会心血管病专业委员会等学会和行业组织制定了我国首部《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》，进一步肯定了中西医结合防治AMI的作用及地位。在此基础上，年在中国南方国际心血管病学术会议上成立了“心肌梗死中医药防治联盟”，进一步推动了我国AMI防治的临床及基础研究。
近年来，随着循证医学的发展，中西医结合治疗AMI研究的开展及高质量研究证据的产生，为中西医结合治疗AMI循证临床指南的制定提供了依据。为此，立足于国内外中西医结合防治AMI的研究成果，借鉴循证医学指南制定的方法，同时汇集专家群体的经验和智慧，形成有证据级别及推荐意见的《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》并于年在广州正式发布，对于规范使用中医药，用中医药防治AMI及并发症，从而提高临床疗效。《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》的制定和发布，将对AMI的防治发挥重要的作用和产生深远的影响。
临床特征
1临床分型
年公布的《第三次心肌梗死全球统一定义》[1]将心肌梗死分为以下5种类型：1是自发性心梗，由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成的缺血性心肌梗死；2型是继发性心梗，继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压)导致的心梗；3型是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的心电图缺血变化或新发生的左束支传导阻滞(LBBB)致心源性死亡；4型是指PCI或支架血栓相关所致的心梗，包括球和支架植入过程；5型CABG相关的心肌梗死。
根据心电图是否有ST段抬高,可将AMI分为STEMI与NSTEMI两种。本指南主要阐述的是1型心肌梗死的诊断和治疗，涵盖STEMI和NSTEMI。
2危险及诱发因素
AMI患者一般有高血压、糖尿病(糖耐量异常)、血脂异常、吸烟、肥胖、缺乏运动、尿酸高、同型半胱氨酸增高、高龄、早发心血管疾病家族史等危险因素中的一个或个，患者一般有动脉粥样硬化的病史。
AMI一年四季均可发病，冬春季节高发，与气候寒冷,、温变化有关。剧烈运动、劳累、创伤、情绪激动、精神紧张、饱餐、急性失血、出血、发热、心动过速、感染性休克等引起心肌耗氧增加都可能是AMI的诱因。
3临床表现
3.1症状及体征
AMI的临床表现多样,随梗死面积的大小、发展速度和基础心脏功能情况等有不同的表现，最常见的症状是疼痛。典型的疼痛症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛,并且向左上臂,颈或颌部放射,持续时间常超过10~20min,休息或服用硝酸甘油难以缓解,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、甚至有濒死感。部分患者疼痛部位不典型,个别患者无胸痛症状,还有一些患者以呼吸困难、心律失常、休克或急性心力衰竭为原发临床表现。
3.2体格检查
检查患者的生命体征,观察有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安等早期血流动力学障碍表现。应该重视心肺听诊,肺部听诊注意有无湿啰音,心脏可有轻到中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱,可出现第三或第四心音奔马律。推荐使用Killip分级来进一步评估AMI患者心脏功能情况(见表4)。
4辅助检查
4.1心电图
对疑似AMI的患者,应在医生、护士或急救人员首次接触(firstmdicalcontact,FMC)患者10min内记录其12导联心电图,如不排除下壁和(或)正后壁心肌梗死,需做18导联心电图(典型的STEMI超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波；早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时,ST段变化可以不明显)。根据心电图上不同导联的病理性Q波、ST段抬高及T波高尖的情况,可对心肌梗死进行定位(NSTEMI心电图无ST段抬高,而多见持续的ST段下移≥0.1mV和(或)对称性T波倒置。
首份心电图不能明确诊断者,需在10~30min内复查,并与前一份心电图进行比较以发现其动态演变。新出现的LBBB按AMI心电图对待；既往有LBBB影响心电图诊断AMI,需结合临床情况仔细判断。
4.2血清心肌损伤标志物
4.2.1肌钙蛋白(troponin,Tn)是肌肉组织收缩的调节蛋白,心肌中可分为肌钙蛋白I(cTnI),肌钙蛋白T(cTnT)及肌钙蛋白C(cTnC)3个亚型(cTnI是高度特异及敏感的心肌损伤标志物,通常在AMI后2~4h开始升高,10~24h达到峰值。
4.2.2肌红蛋白多在AMI发病后0.5~2h内升高,12h内达到峰值,24~48h内回复正常,因其出现时间较cTn及其他心肌损伤标记物更早,故更有助于AMI早期识别。但其特异性较差,只作为早期诊断的参考。
4.2.3其他如不能检测cTn,肌酸激酶同工酶(CK-MB)也可用于AMI的诊断。乳酸脱氢酶(LDH)等因其特异性和敏感性差,现已不作为AMI诊断指标。
4.3超声心动图
超声心动图可发现室壁节段运动异常,对心肌缺血区域做出判断。其在评价有胸痛症状而无特征心电图改变时,对除外主动脉夹层有帮助。超声心动图还可评估心脏整体与局部功能、乳头肌功能、室壁瘤、附壁血栓、室间隔穿孔及心包积液等。
4.4冠脉CT检查
冠脉CT可显示冠脉狭窄及钙化，明确冠脉病变情况，对诊断与除外冠心病有较高价值。其在AMI的早期诊断有一定价值。
4.5冠状动脉造影术
冠状动脉造影术(coronaryangiography,CAG)可明确AMI的诊断并在此基础上进行PCI,开通梗死相关冠状动脉。在CAG基础上,冠脉血管内超声(intravnousultrasound,IVUS)检查,可以更准确地了解冠脉病变情况,但在AMI时不建议使用。
诊断标准
1西医诊断标准
当临床存在心肌损伤生物标志物(首选cTnI)升高，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位值，并有以下至少一项心肌缺血的证据，可诊断为心肌梗死:(1)心肌缺血症状；(2)心电图新出现的ST-T改变或新出现的LBBB；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学显示有新的存活心肌丧失或新的区域性室壁运动异常；(5)冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。
2鉴别诊断
典型的临床表现以胸痛为主，特征性的心电图改变，以及cTn等心肌损伤标志物升高，有助于明确诊断。但对于突然发生而原因未明的严重心律失常心力衰竭、休克、晕厥患者,应考虑本病的可能。临床宜先按AMI处理，进行心电图、心肌损伤标志物检测等动态观察。本病还需与以下疾病相鉴别。
2.1心绞痛
心绞痛的疼痛性质多为非压榨性或窒息性,以心前区闷痛、刺痛为主，常因劳累、受寒、饱食、过度兴奋或运动等因素所诱发。发作时间较短，一般不超过15min，发作时硝酸甘油可缓解。一般无发热、气喘、呼吸困难等表现；心肌损伤标志物一般不升高。心肌梗死的疼痛较心绞痛严重，且更为剧烈(发作时间较长，服用硝酸甘油不能缓解。常伴发热、气喘、呼吸困难、低血压、晕厥等表现。实验室检查可发现心肌损伤标志物升高，心电图可呈特征性动态演变。
2.2主动脉夹层
胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢、双上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状,一般无心肌损伤标志物升高(经超声心动图、X线、主动脉CTA或磁共振体层显像有助于诊断。
2.3急性肺动脉栓塞
表现为胸痛、咯血、呼吸困难和休克，常伴发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等右心负荷急剧增加的表现。典型心电图呈I导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变。肺动脉CTA检查对急性肺动脉栓塞的诊断价值较大,而D-二聚体阳性也有较大的诊断价值。
2.4急性心包炎
尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,全身症状一般不如AMI严重。心电图以肢导联低电压、心动过速、心动过缓等心律失常为主,可有ST段弓背向下的抬高、T波倒置、无异常Q波出现。如无并发心肌炎,cTn不升高。
2.5重症心肌炎
可有胸痛、心悸及气短等症状,cTn升高，心电图可见ST-T改变,病情进展快,预后不良,需要与AMI鉴别。心肌炎一般有以下特征:(1)发病前一般有呼吸系统,消化系统等感染史；(2)心肌损伤标志物一般呈轻，中度升高,无明显峰值；(3)心电图为广泛导联的改变,无AMI的定位诊断；(4)超声心动图提示为广泛而非节段性室壁运动异常；(5)CAG未见血管异常。
2.6急腹症
急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎,胆石症等急腹症均可表现为上腹部疼痛,可伴有休克(通过询问病史,体格检查,心电图检查,肌钙蛋白测定等可协助鉴别。
3中医病因病机及辨证(症)分型标准
AMI的病因可分为内因及外因，内因多与年老体衰、过食肥甘、烟毒损害、七情内伤等相关,外因多为寒邪侵袭。上述病因导致人体血瘀痰浊、闭塞心脉、心脉不通、不通则痛、发为此病。本虚包括气、血、阴、阳不足,以气虚、阳虚为主,标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊、以血瘀、痰浊为主,本病为本虚标实之证。在当前的临床诊疗实践中，AMI的临床证型多达84种[21]，此不利于规范临床工作,更不利于临床科研。经查阅《中医内科学》、《实用血瘀证学》、《胸痹心痛与冠心病介入》等教材及专著、组织文献调研、查找临床证据、查阅最新专家共识及进行广泛的专家问卷咨询后[22-26],本指南制订工作组以AMI主要的临床证(症)型中的复合证(症)分为气虚血瘀证,痰瘀互结证气滞血瘀证，寒凝心脉证,气阴两虚证及正虚阳脱证。临床工作中可四诊合参,参考上述证(症)型标准进行辨证。
3.1气虚血瘀证
症状:胸部刺痛,闷滞,活动后加重,可伴身体乏力,短气,汗出,心悸。
查体:可有四肢肌肤瘀斑或甲错。
舌脉象:舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白,脉虚无力或弦细无力。
3.2痰瘀互结证
症状:剧烈胸痛,胸闷如窒,可伴头昏目眩,脑胀,身体坠胀感，气短,咳嗽痰多,食欲下降,恶心呕吐,腹胀。
查体:可见面色晦暗,唇舌发绀,四肢浮肿。
舌脉象:舌质紫暗或暗红,可有瘀斑,舌下瘀筋,舌苔厚腻,脉滑或涩。
3.3气滞血瘀证
症状:心胸满闷,刺痛阵发,痛有定处,常欲叹息,情志不遂时易诱发或加重。
查体:可见面色黧黑,唇甲青紫,皮肤出现瘀斑。
舌脉象:舌质紫暗,可见紫点或紫斑,舌底静脉曲张,舌苔薄,脉弦涩。
3.4寒凝心脉证
症状:胸痛彻背,得温热则痛减,胸闷气短,心悸不安,气候骤冷易诱发或加重。
查体:可见疼痛面容，恶寒,手足肢体冰冷。
舌脉象:舌质淡黯,苔白腻,脉沉无力,迟缓,或结代。
3.5气阴两虚证
症状:胸闷隐痛，时作时止,心烦心悸,精神疲倦,四肢乏力,盗汗,气短,头晕。
查体:可见面色潮红,声音低微，手足心热。
舌脉象:舌质嫩红或有齿痕,舌苔少,或薄白,脉沉细无力,结代或细数。
3.6正虚阳脱证
症状:心胸隐痛,胸中憋闷或有窒息感,喘促不宁,心慌,面色苍白,冷汗淋漓。
查体:可见精神烦躁或淡漠,重则昏迷,四肢逆冷,口开目闭,遗尿。
舌脉象:舌质淡,舌苔白,脉数无根,或脉微欲绝。
西医治疗本指南西医治疗部分参考ACC/AHA,ESC和中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会等已制订,发布及更新的AMI治疗指南。
1危险分层
AMI起病急,病情重,死亡率高,应结合患者心电图是否有ST段抬高区分为STEMI或NSTEMI,然后应根据临床症状、病史、体征、心电图演变及实验室检查等,给予初步诊断和风险分层评估(推荐强度:强;证据级别:高)。
STEMI多因冠脉的完全闭塞引起,有十分高的风险,故尽早实施再灌注治疗,开通梗死相关血管,可挽救濒死的心肌,防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围,降低病死率,改善远期预后;NSTEMI患者,则可通过常用的GRACE风险评分和TIMI风险评分以进一步了解缺血风险,对高风险的NSTEMI患者,亦需考虑早期实施再灌注治疗;可通过CRUSADE和ACUITY评分预测患者的出血风险[27-30](推荐强度:强;证据级别:高)。
2西医治疗策略
2.1一般处理
AMI患者病情危重，应立即给予患者心电,血压,呼吸及血氧饱和度监测(推荐强度:强;证据级别:高)。但对AMI患者是否需要给予常规吸氧治疗尚存争议,相关研究表明,常规吸氧对AMI患者并无益处,反而增加了早期心肌损伤及6个月后心梗面积[31,32]。年ESC颁布的STEMI管理指南亦只推荐对低血氧[血氧饱和度(SaO2)90%或血气氧分压(PaO2)60mmHg]的AMI患者予吸氧治疗,本指南中不推荐常规吸氧治疗,但对伴有气短、低血氧、生命体征不平稳的患者吸氧治疗[33](推荐强度:强;证据级别:中)。
2.2抗心肌缺血药物治疗
2.2.1阿片类及硝酸酯类药物过度疼痛可刺激交感神经,增加心肌耗氧及缺血,因此对没有禁忌证的AMI患者,出现明显胸痛时可予静脉注射吗啡(推荐强度:强;证据级别:高）。硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂,具有扩张外周血管和冠状动脉的效果,舌下含服或静脉使用可有助于改善胸痛症状;但目前仍缺乏RCT证实硝酸酯类可降低主要心血管事件,故症状控制后,可以停用硝酸酯类药物[3](推荐强度:强;证据级别:中)。
2.2.2β受体阻滞剂治疗β受体阻滞剂可竞争性抑制循环中的儿茶酚胺对心肌的作用,通过减慢心率,降低血压和减弱心肌收缩力,降低心肌耗氧量及改善缺血区的氧供需失衡，减少心肌梗死面积,对减低AMI患者急性期病死率及改善远期预后有良好疗效;故在无该药禁忌证时,应在24h内尽早使用,并从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量[34,35](推荐强度:强;证据级别:高)。
2.2.3钙通道阻滞剂治疗对无严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期0.24s或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞(未置入心脏起搏器),且存在β受体阻滞剂禁忌的AMI患者,在β受体阻滞剂无效或存在禁忌时,为缓解心肌缺血,可给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如维拉帕米或地尔硫卓)作为初始治疗[36,37](推荐强度:弱;证据级别:中)。
2.3再灌注治疗
“时间就是心肌,时间就是生命”,再灌注治疗是对AMI,尤其是STEMI及高危NSTEMI患者的关键环节,早期快速开通梗死相关冠状动脉,可降低患者死亡风险,显著改善预后,应尽早给予再灌注治疗,再灌注治疗包括药物溶栓,PCI及CABG3种方式。
研究表明,对发病3h以内的AMI患者,药物溶栓的疗效与PCI基本相似[38]。因溶栓治疗简便、快速、在不具备PCI医院或预计PCI时间min,无溶栓禁忌症的AMI患者可首选溶栓策略,力争在10min内给予患者药物溶栓,可选择阿替普酶、兰替普酶及尿激酶等纤溶酶原激活剂进行溶栓。并尽快转运至有PCI医院评估再灌注疗效,若血管未能再通,应在60~90min内行补救PCI[33](推荐强度:强;证据级别:高)。
若患者就诊于具有PCI医院,优先推荐行直接PCI术,门-球囊扩张D-to-B时间应力争90min;如患者就诊于无PCI医院时,若转运PCI能在min内完成,则选择转运PCI,若无法在min内完成,则在当地行溶栓治疗,且溶栓治疗应在30min内开始;对中,低危的NSTEMI患者,可于发病72h内择期行PCI治疗[42](推荐强度:强;证据级别:高)
若CAG发现冠脉严重病变(如三支病、变严重狭窄、钙化等),冠脉解剖结构(迂曲、成角等)或出现乳头肌断裂，严重瓣膜关闭不全及室间隔穿孔等机械并发症需要外科手术治疗时,可选择同时行CABG治疗[43](推荐强度:强;证据级别:中)。
2.4其他药物治疗
2.4.1抗血小板治疗AMI发病的主要原因是冠状动脉内斑块破裂引发的血栓性堵塞。因血小板活化在急性血栓形成中起着十分重要的作用,故抗血小板治疗已成为AMI药物治疗中的基石,具体应用有阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗(DAPT)(一旦明确诊断为AMI,而无禁忌证者应尽快给予DAPT治疗[3,4](推荐强度:强;证据级别:高)。
对无禁忌证或高出血风险的AMI患者,均应口服阿司匹林首剂负荷~mg,并以75~mg/d的剂量长期维持[44]（推荐强度:强;证据级别:中）。P2Y12受体抑制剂可通过二磷酸腺苷途径抑制血小板活化,从而发挥抗血小板作用,目前国内常用P2Y12受体抑制剂主要包括替格瑞洛及氯吡格雷。PLATO研究等循证医学证据表明,替格瑞洛(mg首剂负荷,90mg/次,2次/d维持)能有效降低AMI患者主要心血管不良事件(MACE)风险(推荐强度:强;证据级别:中)。基于东亚ACS/AMI人群的研究表明,阿司匹林基础上加用氯吡格雷(~mg首剂负荷,75mg/d维持)在减少MACE发生的同时,不增加出血风险,有较好的安全性,是DAPT合理的方案[47-49](推荐强度:强;证据级别:高)。对于血栓负荷高的患者,可在PCI术中选择使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(推荐强度:强;证据级别:中)
年ESC发表的DAPT指南中建议,可通过PRECISE-DAPT评分,以进一步评估患者出血风险及制定DAPT疗程时间[33](推荐强度:强;证据级别:中)。
2.4.2抗凝治疗纤维蛋白原转变为纤维蛋白后最终形成血栓,凝血酶的活化是血栓形成过程中另一关键环节,抑制凝血酶至关重要。低分子肝素应用方便,不需监测凝血时间,肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点,建议可用低分子肝素代替普通肝素[50-52](推荐强度:强;证据级别:中)。
2.4.3调脂治疗他汀类药物除具备调脂作用外,还具有抗炎,改善冠脉血管内皮功能,抑制血小板聚集的多效性;研究表明,AMI后尽早开始他汀类药物治疗可以显著改善临床预后,降低围手术期心肌梗死的发生率;故所有无禁忌证的AMI患者入院后24h内应尽早启动并长期维持他汀类药物治疗（53,54）(推荐强度:强;证据级别:中)。
2.4.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗
ACEI通过抑制心肌重构，减轻心室过度扩张,从而降低AMI患者病死率;对于所有左心室射血分数(LVEF)≤40%的AMI患者,以及合并高血压病,糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者,如无禁忌证，应尽早使用并长期持续ACEI治疗[55-58](推荐强度:强;证据级别:高)。如果患者不能耐受ACEI,可使用ARB替代,两者生存率获益相似;因可能增加不良事件的发生,不推荐联合使用ACEI和ARB（58）(推荐强度:强;证据级别:高)。
中医治疗
1缓解胸痛症状
中医药治疗AMI的循证医学证据表明,中医药对于胸痛症状的缓解具有良好疗效,对无法使用吗啡镇痛,或使用吗啡后镇痛效果仍不理想,可加用中药治疗。常用药物包括:速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸及宽胸气雾剂等。
1.1速效救心丸(推荐强度：强;证据级别:中)
由川芎、冰片组成的速效救心丸,具有行气活血,祛瘀止痛之功效。相关研究表明,速效救心丸在缓解胸痛症状及改善心电图方面有较好作用,且不良反应发生率低,提示速效救心丸临床应用安全有效[59]。
1.2复方丹参滴丸(推荐强度:强;证据级别:中)
由丹参、三七、冰片组成的复方丹参滴丸,具有缓解胸痛,降低AMI患者的心源性死亡风险,改善患者心功能及生活质量的作用[60]。
1.3麝香保心丸(推荐强度:强;证据级别:中)
由人工麝香、苏合香、蟾酥、人工牛黄、肉桂、冰片及人参提取物组成的麝香保心丸,具有缓解胸痛症状,有抑制AMI患者血小板聚集,降低血脂,改善血管内皮及心功能作用,且有良好安全性[61-64]。
1.4宽胸气雾剂(推荐强度:强;证据级别:中)
由细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油、冰片组成的宽胸气雾剂,具有缓解胸痛症状和改善心电图缺血性改变等方面的作用,效果不劣于硝酸甘油片,而不良反应发生率明显低于硝酸甘油片[65,66]。
2辨证(症)治疗
辨证(症)治疗是中医的优势和特色治疗方法,也是医生临床经验与患者个体化治疗方案结合的最佳体现。本《指南》,推荐的药物组成及用量,均来源于国家中医药行业高等教育“十二五”规划教材的《方剂学》[67],以便于临床应用,增强临床实践中的可操作性,更好地规范中医临床诊疗行为。在临床应用中,医生可根据个人经验调整药物组成及用量,本《指南》不承担相关法律责任。
2.1气虚血瘀证
治法:益气活血,祛瘀止痛。
推荐处方:保元汤合血府逐瘀汤。
基本用药:桃仁12g人参9g黄芪9g红花9g当归9g生地黄9g牛膝9g赤芍6g枳壳6g桔梗5g川芎5g柴胡3g炙甘草3g生姜3g肉桂2g。
随证加减:合并阴虚者,可合用生脉散,或人参养荣汤。
2.1.1中成药
2.1.1.1通心络胶囊(推荐强度:强;证据级别:中)用法用量:口服,每次2~4粒,每日3次(由人参、水蛭、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片组成的通心络胶囊,在常规治疗基础上,加用通心络胶囊可降低对AMI患者心源性死亡及MACE的风险[68、–71]。
2.1.1.2麝香通心滴丸(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:口服,每次2丸，每日3次(由人工麝香、人参茎叶总皂苷、蟾酥、丹参、人工牛黄、熊胆粉、冰片组成的麝香通心滴丸,能较好地减少心绞痛发作的次数,减轻疼痛程度,缓解胸闷,胸痛及气短等症状,减少硝酸甘油的用量[72–74]。
1.1.1.3丹红注射液(推荐强度:强证据级别:低)用法用量:静脉滴注,每20~40mL,加入~mL5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢滴注,每日1~2次。丹红注射液主要成分为丹参及红花,在西药常规治疗基础上加用丹红注射液能降低AMI患者的病死率,减少心力衰竭,心绞痛及心律失常等并发症的发生率[75]。
2.1.1.4丹参酮ⅡA磺酸钠注射液(推荐强度:弱;证据级别:中)用法用量:静脉滴注,每次40~80mg,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液~mL稀释,每日1次(丹参酮ⅡA磺酸钠注射液有效成分为丹参酮ⅡA磺酸钠,其通过保护血管内皮,抗氧化及抗氧自由基等作用机制,发挥心脏保护作用;能改善AMI患者左心功能,减少梗死后心绞痛的发生,防治心肌缺血再灌注损伤[76-81]。
2.1.1.5注射用红花黄色素(推荐强度:弱,证据级别:中)用法用量:(1)红花黄色素50mg(含羟基红花黄色素A42.5mg),静脉滴注,每次mg,加入0.9%氯化钠注射液mL,每日1次;(2)红花黄色素mg(含红花总黄酮80mg),静脉滴注,加入0.9%氯化钠注射液mL,每日1次;(3)红花黄色素氯化钠注射液,每瓶装mL(含红花总黄酮80mg和氯化钠mg),静脉滴注,每次1瓶,每日1次(注射用红花黄色素具有抗血小板聚集作用,通过清除氧自由基,抗氧化,抑制钙离子内流及抗炎等作用机制改善心肌缺血缺氧,降低脑尿钠肽(BNP),改善AMI后心功能[82–86]。
2.2痰瘀互结证
治法:活血化痰,理气止痛。
推荐处方:栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。
基本用药:栝蒌24g熟地黄15g薤白12g半夏12g当归9g白芍9g桃仁9g川芎6g红花6g白酒(少量)。
随证加减:痰浊郁而化热者,可予黄连温胆汤加减;痰热兼有郁火者,可加海浮石,海蛤壳，黑山栀,天竺黄,竹沥;大便干者,可加大黄;伴有热毒者,可合黄连解毒汤。
2.2.1中成药
2.2.1.1丹蒌片(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:口服,每次5片每日3次,饭后服用(由栝萎皮,薤白,葛根,川芎,丹参,赤芍,泽泻,黄芪，骨碎补,郁金组成的丹蒌片,能减少患者围手术期心肌损伤,降低主要心血管不良事件发生率,并有缓解心绞痛发作的疗效[87–93]。
2.3气滞血瘀证
治法:舒肝理气,活血通络。
推荐处方:柴胡疏肝散合失笑散。
基本用药:川芎9g香附9g赤芍9g枳壳9g柴胡6g陈皮6g五灵脂6g蒲黄6g甘草3g。
随证加减:气郁日久化热者,可改柴胡疏肝散为丹栀逍遥散。
2.3.1中成药
2.3.1.1复方丹参滴丸(推荐强度,证据级别参考前述部分)用法用量口服或舌下含服,每次10丸,每日3次(由丹参、三七、冰片组成的复方丹参滴丸,可降低AMI患者的心源性死亡风险,并能改善患者心功能及生活质量[60,94,95]。
2.3.1.2麝香保心丸(推荐强度,证据级别参考前述部分)用法用量:口服,每次1~2丸,每日3次(由人工麝香、苏合香、蟾酥、人工牛黄、肉桂、冰片及人参提取物组成的麝香保心丸,可有效缓解胸痛症状,降低心绞痛发生率,抑制小板聚集,降低血脂,改善血管内皮及心功能,且安全性好[96-98]。
2.3.1.3丹七软胶囊(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:口服,每次4~6粒，每日3次(由丹参、三七组成的丹七软胶囊,通过抗炎,抗氧化及抗血小板聚集等机制,有调节血脂,防治动脉粥样硬化及抗心肌缺血的作用[99-]。
2.4寒凝心脉证
治法:散寒宣痹,芳香温通。
推荐处方:当归四逆汤。
基本用药:当归9g桂枝9g白芍9g通草9g炙甘草6g细辛3g大枣8枚。
随证加减:胸阳痹阻者,可合枳实薤白桂枝汤;胸痛明显者,可以乌头赤石脂丸加减;偏阳虚者,可合四逆汤。
2.5气阴两虚证
治法:益气养阴
推荐处方:生脉散合人参养荣汤。
基本用药:白芍18g人参15g黄芪12g当归9g熟地黄9g麦冬9g陈皮6g
白术6g远志6g五味子4g茯苓4g肉桂3g甘草3g。
随证加减：胸阳痹阻者,可合枳实薤白桂枝汤;胸痛明显者,可予乌头赤石脂丸加减;偏阳虚者,可合四逆汤。
2.6正虚阳脱证
治法:回阳救逆,益气固脱。
推荐处方:四逆加人参汤。
基本用药:生附子15g干姜9g人参6g炙甘草6g。
随证加减:伴有咳唾喘逆,水气凌心射肺者,可予真武汤合葶苈大枣泻肺汤；伴有口干,舌质嫩红,阴竭阳脱者,可合用生脉散。
伴随疾病及并发症防治AMI的伴随疾病及并发症防治已累积大量的循证医学证据,在ESC、ACC/AHA及中华医学会心血管分会等学术组织的努力推动下,已发布并不断更新如高血压病,血脂异常及心力衰竭等领域的具体诊疗指南,且对诊断标准,治疗原则及药物等作出详细的描述及推荐。疾病预防及并发症治疗中某一具体疾病的西医治疗方案,请参考其相关指南,本指南结合现有文献证据,对AMI伴随疾病及并发症的中医药治疗进行推荐。
1伴随疾病防治
是指对吸烟,肥胖,高血压病,糖尿病,血脂异常及血小板聚集等伴随AMI的危险因素的控制。措施包括健康教育,非药物治疗(健康膳食、运动、戒烟、限酒、心理调适)及药物治疗。
1.1高血压
松龄血脉康胶囊(推荐强度:强;证据级别:中)
用法用量:口服,每次2粒,每日2次,早晚饭后服用。
由鲜松叶,葛根及珍珠层粉组成的松龄血脉康胶囊,适用于肝阳亢证患者。在服用常规降压药物的基础上,仍无法控制血压达标时,加用松龄血脉康能更有效控制高血压患者血压,并能更显著降低患者的舒张压[–]。
1.2血脂异常
血脂康胶囊(推荐强度:强;证据级别:中)
用法用量:口服,每次2粒,每日2次,早晚饭后服用。
由红曲为主要成分组成的血脂康胶囊,适用于血脂异常患者(可有效降低血脂水平,并降低发生AMI的风险。在老年患者及合并高血压或糖尿病患者,服用血脂康可更好的预防心血管事件[-]。
1.3抗血小板聚集
芪参益气滴丸(推荐强度:强;证据级别:中)
用法用量:口服,每次1袋,每日3次,餐后0.5h服用
由黄芪、丹参,三七,降香油组成的芪参益气滴丸,适用于气虚血瘀证患者。可以降低心肌梗死患者MACE发生率,且与阿司匹林比较疗效无明显差异,但安全性方面优于阿司匹林,尤其适用于高龄,较高出血风险及存在口服阿司匹林相关禁忌症的患者[]。
2并发症防治
2.1心力衰竭
心力衰竭是AI最为常见的并发症之一。现有资料显示,AMI后的心力衰竭发生率高达32.4%,能否有效的治疗心力衰竭,对患者的临床症状改善和远期生存质量都将产生重要影响[]。大量临床研究提示,中西医结合治疗心力衰竭,在改善临床症状,提高心功能,提高运动耐量等方面具有一定的疗效和安全性[,]。
2.1.1心脉隆注射液(推荐强度:强;证据级别:中)用法用量:静脉滴注,每次5mg/kg,加5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液mL,每日2次，给药间隔大于6h以上。主要成分是美洲蜚蠊体内提取的复方多肽类物质,适用于气阳两虚,瘀血内阻证患者。能改善患者心功能,提高室壁运动积分,降低患者BNP水平,增加LVEF及6min步行试验距离[–]。
2.1.2芪苈强心胶囊(推荐强度:强;证据级别:中)用法用量:口服,每次4粒,每日3次。由黄芪,人参,附子,丹参,葶苈子,泽泻,玉竹,桂枝,红花,香加皮,陈皮组成的芪苈强心胶囊,适用于阳气虚乏,络瘀水停证患者。可有效提高心衰患者的NYHA心功能分级及治疗有效率,改善患者心功能和提高生活质量,降低血浆BNP水平,增加左室血分数的作用[,]。
2.1.3参麦注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量：静脉滴注,每次20~mL,加5%葡萄糖注射液~mL,每日1次(由红参、麦冬组成的参麦注射液,适用于气阴两虚证患者(具有改善患者心功能,降低BNP水平,提高6min步行试验距离作用[,]。
2.1.4黄芪注射液(推荐强度:弱;证据级别:低)用法用量:静脉滴注,每次10~20mL,每日1次。由黄芪为主要成分的注射液,适用于心血瘀阻气虚证患者。可有效提高AMI患者的心功能,能缓解临床症状[]。
2.1.5芪参益气滴丸(推荐强度,证据级别及用法用量参考前述部分)可提高心功能,适用于心肌梗死后气虚血瘀伴有心功能不全患者。
2.2心源性休克
AMI合并心源性休克是临床危急重症，尽管随着药物，设备支持,血管再通技术发展及应用,心源性休克仍是AMI患者的主要死亡原因[]。中西医结合在这方面也做了大量研究,积累了相当多的循证依据。研究结果提示,中医药治疗AMI合并心源性休克患者,在提高血压,稳定心率,提高心功能及增加治疗有效率等方面具有一定的疗效和安全性。
2.2.1参附注射液(推荐强度:强;证据级别:低)用法用量:静脉滴注每次20~mL,加5~10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液~mL,每日1次。由红参,附子的有效成分人参皂苷与乌头碱组成的参附注射液，适用于气虚证及阳虚证患者。在常规抗休克治疗的基础上,加用参附注射液,可进一步提高血压,控制心率,增强心脏功能,降低心源性休克患者病死率,提高治疗有效率[–]。
2.3心律失常
因心肌缺血及坏死，再灌注损伤，电解质紊乱,交感神经兴奋等多方面因素,AMI患者易合并心律失常(中医药从整体调控入手,可有效降低心律失常的发生,减少抗心律失常西药的使用,目前已成为临床治疗中的重要方法。
2.3.1稳心颗粒(推荐强度:强；证据级别:中)用法用量:口服,每次1袋,每日3次。由党参,黄精,三七,琥珀,甘松组成的稳心颗粒,适用于气阴两虚,心脉瘀阻证患者。稳心颗粒与常规西药联合治疗心律失常的疗效更佳,不仅能有效地缓解症状,减少室性早搏的发生,有治疗房颤的作用[–]。
2.3.2参松养心胶囊(推荐强度：强;证据级别:中)用法用量：口服,每次2~4粒,每日3次。由人参,麦冬,山茱萸,丹参,酸枣仁,桑寄生,赤芍,虫,甘松黄连,南五味子,龙骨组成的参松养心胶囊,适用于心阴虚证,心血瘀阻证患者(能提高心律失常治疗有效率,有较好的临床疗效[–]。
2.4冠状动脉介入治疗并发症
自年Gruntzig进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),开创了介入心脏病学的新纪元,随着该技术的不断发展,引领医学进入了“再灌注时代”。通过对梗死相关动脉血运重建,如溶栓或PCI,使闭塞冠脉再通,恢复心肌血流灌注，从而挽救缺血心肌(经大量临床研究证实,再灌注治疗已成为当今治疗AMI最有效的方法。
然而,再灌注治疗在带给AMI患者希望的同时,也带来了新的治疗难题和困惑,如并发的微循环障碍,再灌注损伤,急性血栓形成,PCI术后再狭窄等,这些实际上是心肌缺血的延续和叠加,心肌组织未能得到真正再灌注。近年来研究显示,中医药对改善介入术后并发症方面有其独特的优势,后再灌注治疗为PCI并发症的防治提供了新的挑战和机遇[]。
2.4.1冠状动脉微循环障碍冠状动脉微循环障碍主要表现为PCI后冠状动脉无复流(no-rflowphnomnon)及冠状动脉慢血流,西医对冠状动脉微循环障碍目前尚无令人满意的治疗方法。近年来，随着基础及临床研究的不断开展，微循环研究的不断深入，陆续发现部分中成药可降低无复流及慢血流的发生率，减少心肌坏死面积，对治疗冠脉微循环障碍有较好的疗效。目前中医药在该领域累积了一定的证据，但高质量循证依据较少，仍有待更多高质量的研究以更充分地论证中医药在此方面的疗效（，）
2.4.1.1通心络胶囊(推荐强度,证据级别及用法用量参考前述部分)在防治PCI术后微循环障碍,尤其是在治疗无复流方面,通心络胶囊提供了一定的循证医学证据,可减少慢血流发生率,降低无复流发生率,缩小心肌梗死面积[-]。
2.4.2支架内再狭窄相关中医药研究
相关研究显示,PCI术后6个月CAG管腔直径狭窄较前减少最高可达约50%[]。目前西医常规预防PCI术后支架内再狭窄及血栓形成,多通过抗血小板聚集和调脂药物发挥作用。在防治冠心病患者PCI术后再狭窄方面,中医药作为辅助用药研究取得一定的成果,期望将来有高质量的临床研究以进一步证明疗效[,]。
2.4.2.1芎芍胶囊由川芎和赤芍等药物组成的芎芍胶囊,具有活血化瘀,通脉止血之功效,适用于血瘀证患者。国家“九·五”及“十·五”科技攻关项目结果表明,芎芍胶囊可通过扩张冠状动脉,改善心肌缺血缺氧,抑制血小板聚集及血栓形成等多环节,显著减少再狭窄发生率[19,–]。
2.4.2.2通冠胶囊由北芪，丹参,水蛭等药物组成的通冠胶囊,具有益气活血化瘀作用,适用于气虚血瘀证患者,能显著减轻气虚血瘀所致的临床症状[]。基础研究提示通冠胶囊能明显改善大鼠心肌梗死后心室重构和心功能,对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用[–]。
心脏康复
循证医学证据表明,心脏康复可使患者生理,心理和社会功能恢复到良好状态,从而提高患者的生活质量,延长患者寿命,改善AMI患者远期预后[,]。中医学是我国特色的诊疗方式,有着数千年的文底蕴,在AMI后心脏康复中有一定优势。除中药汤剂及中成药外,还通过八段锦,太极拳,针刺等方式,缓解AMI患者临床症状,改善心功能,提高生活质量,降低再入院率,在心脏康复领域发挥越来越作用[,]
1八段锦
八段锦的特点是“柔和缓慢,圆活连贯;松紧结合,动静相兼;神与形合,气寓其中”,其动作简单易学,具有调理脏腑,经络气血的作用。此外,八段锦运动量适中,经过八段锦练习，可一定程度上改善睡眠,缓解不良情绪及提高生活质量,能使AMI患者的心脏射血功能增强,心输出量和每搏输出量增多,是一种理想康复方式[,]
2太极拳
长期坚持有氧运动训练能有效降低AMI的发病风险,太极拳运动不仅是低强度的有氧运动,而且可以调节血压，呼吸,改善心肺功能,对AMI患者的心脏康复有其独特优势[]。
3针刺治疗
平衡针针刺阿是穴可缩短AMI患者胸痛持续时间和减轻胸痛程度,取内关,间使,神门等具有与心脏相关特异性的穴位行针刺治疗,可促进AMI患者心脏功能的恢复和改善[,]。
中西医结合临床路径管理
临床路径是一种诊疗标准化方法,是按病种设计最佳的医疗和护理方案。规范的临床路径不仅能有效降低住院时间和住院费用，同时也能显著提高医疗服务质量，对于构建和谐医患关系将有重要意义。“急性心肌梗死中西医结合临床路径的构建和评价研究”协作组，在文献研究和专家咨询的基础上，建立了以益气活血法为基础的AMI中西医结合治疗临床路径。研究结果证实，临床路径可以降低AMI患者住院时间和住院费用，降低患者主要MACE发生率，充分医院管理和质量控制方面的价值，推荐中西医结合临床路径用于AMI患者的治疗流程的管理[12]。
(利益冲突声明:本指南将根据今后的学科发展及中药循证依据,作出进一步的补充和完善,所推荐的药物均为基于现有临床研究证据基上应用,不承担相关法律责任)
项目总负责人:
陈可冀葛均波张敏州
医疗专家组成员(以姓氏笔画排序):
马晓昌王阶王肖龙王显王胜煌王晓峰王硕仁王清海王振涛尤士杰毛威
毛静远方邦江方显明邓悦史大卓史载祥丛洪良吕树铮朱初麟朱明军
刘中勇刘红旭刘勤社关怀敏安冬青孙兰军杜廷海杜志民李建军李建平
李宪伦李应东李军李勇吴永健吴宗贵吴伟康吴旸吴伟吴焕林邹旭张文高
张培影陆曙陈维养陈晓虎陈纪言陈伯钧范维琥林谦林绍斌郑琼莉周华
冼绍祥赵福海施海明胡元会姜述斌祝光礼贾振华钱孝贤徐凤芹徐浩
郭力恒郭姣陶军黄绍烈鲁卫星雷燕谭宁樊民潘朝锌霍勇戴小华
方法学专家组成员(以姓氏笔画排序):
江梅李慧吴大嵘张科欧爱华赵芳芳贾林山郭新峰郭艳商洪才韩云温泽淮
詹思延
指南制订工作组成员(以姓氏笔画排序):
组长：张敏州
秘书：廖鹏达
成员：王磊毛帅祁建勇马世玉吴广平何健卓周袁申招煦杰黄鑫张晓璇曾锐祥孔勇杰夏裕连宝涛陈茂生潘文君
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